□ 石 岩 本報記者 曾祥素

　　8月28日，針對醫療糾紛案件審理中發現的涉醫療管理制度完善問題，北京朝陽法院向國家衛生和計劃生育委員會、北京市衛生和計劃生育委員會發出三份司法建議。建議北京市衛計委減少同一醫療機構登記使用多個名稱的情況、確有必要使用兩個以上名稱的則在執業登記和法人登記時統一使用第一名稱，避免醫療糾紛主體不明確問題；建議國家衛計委完善《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》，明確各種病歷的完成時限，電子病歷的鎖定方式、流程及醫療機構的告知義務等，減少病歷瑕疵及病歷異議的發生。

　　據悉，近年來，朝陽法院受理的醫療糾紛案件呈逐年穩步上升趨勢，2014年截至8月25日，該院受理的醫療糾紛數量已與2012年全年同類案件收案量持平。同時，在《侵權責任法》實施因醫療鑒定減少，使審理期限大大降低的情況下，目前醫療糾紛案件的平均審理期限仍達14個月左右，是一般民事案件的三倍左右。該院發現除專業性、技術性問題及患方對立情緒對案件審理帶來的影響外，現行醫療行業管理和病歷管理規定的不完善已經成為影響案件審理、增加當事人訴累的重要因素，不利於醫患矛盾的解決及醫患雙方權益的保障。

　　醫療糾紛案件審理兩年 病歷鑒定歷時一年花費5萬

　　77歲的王先生多次因心律失常、完全性左束支傳導阻滯、冠心病不穩定型心絞痛、慢性支氣管炎、肺部感染、高血壓病（極高危組）等疾病在北京市順義區醫院（以下簡稱順義醫院）住院治療。2010年10月31日王先生在家人陪伴下再次到順義醫院就醫。經一段時間治療後， 11月6日，王先生轉院至安貞醫院治療。11月22日搶救無效死亡。

　　2011年12月，王先生的老伴兒和子女將安貞醫院、順義醫院訴至法院，認為醫院對王先生的治療有誤，索賠25.5萬餘元。

　　順義醫院是原衛生部第一批電子病歷試點醫院之一，因此王老先生診療過程的記載均以電子病歷方式體現。庭審中，患者家屬對順義醫院提交的電子病歷提出質疑，認為該病歷未按照原衛生部《電子病歷基本規範》進行鎖定；因病歷未授予唯一標誌號碼，故不能確定記載內容與診療記錄相對應；且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問題。

　　關於電子病歷鎖定問題，順義醫院則表示，因電子病歷書寫完後每日存檔，因此不需要鎖定。針對患者的質疑，順義醫院稱已經封存與電子病歷相同的紙質病歷，病歷號為唯一標誌號碼，電子簽名真實可靠，醫生登錄電子病歷系統有唯一用戶名、密碼，二線醫生有權對一線醫生的診斷、治療進行指導並修改病歷，因此電子病歷真實可靠。

　　鋻於病歷是確定醫療行為是否存在過錯、醫療行為與患者損害後果之間有無因果關係的重要證據，只有作為鑒定材料的病歷具備真實性、合法性、關聯性，才能確保醫療損害鑒定客觀公允，根據當事人的申請，法院決定就該院電子病歷系統數據生成後是否進行過修改、涉案電子病歷生成的準確時間，以及生成後是否進行過修改進行專業司法鑒定。最終，鑒定機構出具鑒定意見，涉案4份電子病歷在數據生成後未發現偽造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑒定報告出具、鑒定人出庭接受質詢歷時近一年，産生鑒定費4.98萬元、鑒定人出庭費3000元。此後，雙方同意將該電子病歷作為鑒定材料送交鑒定，該案才順利進入醫療過錯及因果關係的司法鑒定程式。

　　醫療司法鑒定結論為順義醫院未盡高度謹慎注意義務，對患者病情和既往史缺乏縝密的分析討論和鑒別診斷，檢查措施不完善，延誤了急性左心衰竭（心功能不全）的及時診斷和早期治療；對急性左心衰竭合併腎功能不全等並發癥的發生未盡到預見義務和風險評估義務；轉出重症監護室未盡充分告知義務；該醫院上述醫療過錯與王先生的死亡後果之間存在一定因果關係，參與度為D級（理論系數值50%）；安貞醫院診療行為無明顯不當，與王先生的死亡後果之間不存在因果關係。

　　今年1月，根據鑒定意見，法院作出一審判決，判例順義醫院承擔50%的賠償責任，賠償王先生的家屬各項損失17.8728萬元。同時，因電子病歷鑒定産生的費用4.9866萬元法院判決由順義醫院負擔。針對該案，朝陽法院調研發現，2010年開展電子病歷試點以來，電子病歷的應用已經日益廣泛，但是實踐中，電子病歷資訊管理系統往往由醫療機構自行建立，各醫院電子病歷系統的運作情況、性能水準不一。另外，原衛生部于2010年2月頒布的《電子病歷基本規範（試行）》雖規定了電子病歷應當鎖定，但並未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規範的缺失導致部分醫療機構因未鎖定電子病歷引發患者爭議，並造成法院無法確定未鎖定病歷的責任主體。為此，該院向國家衛計委發出司法建議，建議要求各醫療機構結合自身電子病歷資訊系統的運作情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規範；建議要求醫療機構以適當方式就電子病歷鎖定相關事項向患者告知；建議明確醫患雙方均有權提出鎖定電子病歷，規定電子病歷應在醫患雙方共同在場或公證機構見證的情況下鎖定，並製作與電子病歷完全相同的紙質版本病歷進行封存。

　　病歷完成時限無規定 未封存病歷難認定

　　2008年12月31日，在醫院住院治療一個多月的孫先生死亡。因認為醫院在治療過程中有過錯，孫先生的妻子及女兒將醫院訴至法院，索賠各項費用28萬餘元。爭議解決過程中，醫院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫院在封存的病歷之外又提交了7頁細菌培養檢查報告單。因該報告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認可。院方解釋稱，封存病歷時，該報告單尚未整理出，故未封存。

　　朝陽法院表示，因病歷完成時限不明確引發的爭議並不少見，許多醫療糾紛均發生在診療過程中，因此在診療尚未結束時，患方就會提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應封存，但由於部分病歷的完成時限不明確，醫方往往以未完成病歷為由，不能封存全部病歷，以致醫患雙方由此産生爭議。

　　朝陽法院指出，現行的《病歷書寫基本規範》對於日常病程記錄、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術安全核查記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書、長期醫囑單和臨時醫囑單、體溫單等病歷資料，則未規定完成時限。因規定的欠缺，導致法院在審理案件時，對存在爭議的病歷難以判斷醫患雙方的責任。

　　同一醫院多個名稱 患者起訴不知告誰

　　因新生兒缺陷認為醫院存在過錯，侵犯了知情權和優生優育選擇權，王女士夫婦將北京市朝陽區婦幼保健院訴至法院，但在開庭時，醫院出具的事業單位法人證書顯示，該醫院名稱為北京市朝陽區婦兒醫院，經詢問王女士夫婦是根據衛生局網站公佈的名稱起訴的，但沒想到該名稱並非醫院法人登記的名稱。後王女士夫婦申請筆誤更正，法院予以准許。

　　據悉，類似的情況並不少見，例如中日友好醫院，其醫療執業許可證登記的名稱是衛生部中日友好醫院，該資訊在北京市醫療衛生資訊網也進行了公示，但該醫院事業單位法人證書上的名稱則為中日友好醫院。據朝陽法院統計，2010年12月21日至今，該院就有32起以中日友好醫院為被告的案件出現被告名稱錯誤。

　　朝陽法院民一庭陳曉東庭長指出，醫療機構執業許可證由衛生行政主管部分登記頒發，是醫療機構執業的資質證書；事業單位法人證書由事業單位登記管理機關登記備案，是事業單位法人的主體資格憑證。公立醫療機構多為事業單位，實踐中。許多醫療機構的事業單位法人登記名稱均與執業許可登記名稱不一致，僅以朝陽區的17家三級醫院為例，有8家醫院有2個以上的名稱，比例高達47.1%。患者在起訴時往往根據衛生行政管理部門網站公佈的名稱起訴，這就導致了訴訟主體錯誤的現象時有發生，這一方面給法院的立案和審判工作帶來影響，另外一方面也給患者一方增加了訴累。