■創新啟示錄

　　□ 李燕燕 盧天勝

　　醫院要抓合理安全用藥，是醫藥體制改革的必經之路。可是“大處方”、隨意開藥卻屢禁不止，能否像管駕照一樣來管用藥？第三軍醫大學西南醫院醫療科科長張宏雁在學駕駛時突發靈感向醫院提出建議。在經歷了一系列調研論證和制度建構後，2013年底，西南醫院在國內率先對醫生用藥實行“駕照式”管理模式。時至今日，在整個醫院“生態”中，這個從“管藥”入手的小動作究竟能發揮了多大作用，筆者進行了一次調研。

　　從人心入手：

　　“掣肘”醫師處方權

　　“相信每個人都注意到電視上經常報道‘駕照式’記分管理嚴處違章行駛的有效性。”已身為醫院醫教部副主任的張宏雁，在今年11月下旬舉辦的全軍“駕照式”合理用藥管理演示會上“開門見山”。

　　對比“交通”和“管藥”可以發現，交通法規駕照管理突出特點就是違章行為分級分類、處罰逐漸累加週期記分、與個人駕照持有直接關聯。西南醫院郭繼衛院長認為，管藥管醫生與管車管駕駛員有相似、相通之處，尤其是交通法規中對機動車通行規定及對駕駛證記分管理，給予我們極大啟示。

　　交通治理中對駕照的管理，兼顧了“小錯心理”和“累犯恐懼”平衡，既滿足了“容錯式管理”的人性化原則，又設定了12分“限制性天花板”條件，簡單的講，就是容忍犯小錯、但是不能容忍反覆犯小錯；可以允許犯錯、但是不能無限制、沒有度的犯錯。“駕照式”合理用藥管理，正是從人心入手，以緊扣“醫師處方行為”這個關鍵來進行設計。

　　實施過程中，院方發給醫生的記分卡好比開藥“駕照”。 這張卡借鑒駕照扣分模式，總共有12分，根據醫生不合理用藥的程度，將錯誤用藥分為一類、二類和三類。一類錯誤扣0.5分，主要包括處方書寫不規範、療程不符合一般規定等；二類錯誤扣1分，包括用法、用量不適宜，療程偏長等；三類錯誤扣2分，主要指超常規用藥，例如無正當理由開具單張金額大於1500元的處方。

　　根據扣分的多少，該院將對醫生進行相應等級的處罰：扣分在6分以下為一級，醫院將發短信提醒醫生，並通報科室主任；扣分滿6分為二級，醫生將暫停處方權一週，參加合理用藥知識補習班，並自付培訓班費用，考試合格才能恢復處方權；扣滿12分的醫生將受到最嚴重的三級處罰，面臨降級、停崗等處理。

　　數據顯示，西南醫院共有醫生近千名，用藥“駕照式”管理實行兩年多來，共有760余名次的醫生因為用藥不合理被記分，累計扣分近1000分，取消處方權1人，對75人暫停處方權。

　　有罰亦有獎。醫院以合理用藥更優秀的醫師為尺規，讓醫師之間比起來。對合理用藥率靠前的前10位醫師，向全院公示表彰，余者則提醒式警告；比用藥金額排名，對全院藥品使用情況進行排序，用藥體現治療性。

　　“我們希望所有醫生都能明白，用藥産生的不良反應，對患者來説無疑也是一種風險，合理用藥不一定能完全避免風險，但不合理用藥一定會增加患者的風險。”郭繼衛院長説。

　　從系統入手：

　　各項機制聯動治理

　　西南醫院的門診每天開出處方9000多張，住院部則要開出近一萬條的醫囑，為使“記分卡系統”能真正管住醫生手中的筆，西南醫院配套開發了一套合理用藥監控軟體和審方軟體，輔助藥師實時監控醫生開出的每一張醫囑和處方。如遇到疑似不合理用藥處方或醫囑，系統將第一時間通知藥師調閱判斷是否合理。在“駕照式”合理用藥演示會上，筆者見到了這一系統，方便快捷、一目了然。而此系統只是整個“大聯動系統”的一個組成部分。

　　類比交通規則和行車規範，醫院制定駕照式合理用藥管理規章制度和系列用藥規範。完善醫師處方權授權規範，配發處方章，分類分級管理處方權。明確責任組醫師管理規範，將藥佔比管控沿著“院級—科級—責任組醫師”推進。

　　類比交通警察，醫院擴充壯大以藥師為主體的“駕照式”合理用藥監控中心隊伍。在“駕照式”記分管理流程中，掌握“生殺大權”的是醫院以臨床藥師組為主體的駕照式合理用藥監控中心，負責審查判定醫師用藥是否合理。

　　類比攝像監控電子眼等執法手段，醫院研發了系列智慧管藥軟體形成資訊化系統。那套“駕照式合理用藥監測系統”，每天可從20000多條醫囑以及7000張處方資訊中篩選出可疑不合理用藥供藥師審核；前置審方和PASS系統嵌入到醫師工作站，能提前預警不合理用藥；“合理用藥駕照記分卡系統”，可分年度管理和存檔全院醫師合理用藥缺陷記錄；“移動藥師工作站”，可以讓藥師實現移動查房；“臨床路徑資訊化系統”，可通過臨床路徑實施標準化用藥治療；“駕照式合理用藥手機APP”，可讓醫師通過手機查詢不合理用藥提醒、進行申訴。

　　類比路況整治，醫院對藥品使用不斷進行清理優化，像限車流一樣限藥流，防止進入醫院藥品過多過濫。醫院淘汰藥品定了“兩條紅線”：即臨床用量異常增長、不合理使用濫用現象突出、耐藥嚴重的予以淘汰，品質無法保證的藥品予以淘汰。近三年共淘汰808個品規，將輔助性中成藥從690多種降到了241種，砍掉了近2/3。對於使用量特別巨大、排名前14位的輔助藥品，予以暫停在院使用。

　　從克難入手：

　　讓制度標準剛性運作

　　“駕照式”安全用藥管理出臺伊始，便有不同的聲音響起，醫師們普遍抵觸情緒較大。

　　合理用藥並無統一標準，但是要制定扣分質控標準卻需要有一個統一的標準，國內無可參考對象，可歸納為“無法可依”，相當於無交通規則，這該怎麼辦？

　　年輕的藥師怎麼能指導從醫幾十年、臨床經驗極為豐富的醫師？口腔科有一位教授，與藥師發生激烈爭執，他認為口腔科手術基本上都是三類手術，因此在圍手術期用藥上不服藥師的點評。

　　制度設計者們明白，如果不能妥善解決這些問題，那麼這套制度很快就會“形同虛設”。從2013年到2015年，“駕照式”管理模式一邊攻堅克難，一邊堅決施行。醫院系統梳理了近十年的不合理用藥監控記錄，從數萬條監控處罰記錄中歸納，總結出醫院常見的不合理用藥問題，然後進行分類；參照了《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規範》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規性文件，根據錯誤大小類別，進行分級分類，賦予“駕照分”和“質控分”權重；組織藥事管理與藥物治療學委員會以及臨床專家對初步制定的扣分質控標準進行多輪次專家審議；將臨床藥師分別按照分片包乾，強化培訓考核，研發了網上駕照合理用藥考試系統，同時，壯大臨床藥師隊伍。

　　近期，醫院組織了“駕照式”合理用藥管理專題問卷調查，發放全院各級醫師共計220人份。調查結果顯示，超過90%的人認為該種管理模式能夠主動引導醫生規範用藥行為，77.2%認為“記分”管理必要的，88.8%認為其管理嚴格，95%的醫師認為，現在他們會主動學習用藥知識，主動管理自己的處方，願意並積極接受藥師等管理部門的指導。

　　兩年來，在“駕照式”合理用藥管理模式的推行中，西南醫院藥事管理成功實現了從“物”向“人”的轉型，即以藥品供應管理為中心，轉向以病人為中心，保證了病人安全、有效、經濟合理用藥。