理財頭條

　　隨著醫療糾紛數量的急劇增加，醫患矛盾不斷激化，近年來國內一些省市已相繼出臺了關於實施醫療責任保險統保的規範性文件，在其行政區域內組織醫療機構統一投保。去年出臺的保險新“國十條”也再次明確，要重點發展醫療責任險，探索開展強制責任保險試點。

　　日前，記者從廣東省保監局獲悉，廣東省醫療責任險統保機制（以下簡稱“醫責險統保”）自2011年推行以來已取得了不錯的效果。保費收入從2011年的1161.77萬元，快速增長到了2014年的9859.17萬元，年複合增長率達95.62%。同時，截至今年5月，全省已有846家公立醫療機構參加了醫責險統保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現了全市統保，投保醫療機構的年續保率達到98%。

　　南方日報記者 郭家軒

　　實習生 吳一帆

　　案例

　　醫責險統保巧解醫鬧“難題”

　　去年3月10日，現年73歲的梁某因右上腹痛入住廣東佛山市南海區某醫院。2015年2月25日，患者因消化道出血致失血性休克，經搶救無效死亡。該事件發生後，病患家屬認為患者死亡係醫生診療過失導致，要求醫院進行賠償並引發糾紛。

　　“患者家屬來了十幾個人，堵在醫院辦公室門口，要求醫院給個‘説法’，當時患者家屬情緒很激動，醫院都沒辦法正常開展工作了。”一位當時在場的醫務人員回憶道，“後來病人家屬一度要求醫院賠償150萬元，還在醫院里拉起了橫幅，場面一度非常緊張。”

　　隨即，院方聯繫了參與廣東醫責險統保時負責對接的第三方廣東和諧醫調委。接到報案後，調解員第一時間趕到醫院，與患者及其家屬溝通，先將醫患糾紛從醫院內轉移到醫院外，保證醫院的正常就診秩序。

　　經過協商，最終醫患雙方共同認可了評定結果，並於2015年5月29日達成調解協議。醫方承擔患者梁某醫療欠費76.69萬元，還給予患方一次性賠款26萬元。由於該醫院參與了廣東醫責險統保，上述費用由保險公司賠償。對這一調解結果，醫患雙方都較為滿意。

　　“醫調委的積極協調與專家的獨立裁定，獲得了醫患雙方的信任，極大地緩解了醫療機構及行政部門應對危機的壓力。”當時參與協調的工作人員吳先生（化名）告訴記者。

　　據記者了解，以佛山南海區為例，自該區的醫療機構參加廣東省醫責險統保機制三年來，相關工作人員共參與應急處理“醫鬧”行為60次，防止民事轉刑事案53件，有效防止了襲醫傷醫等暴力案件的發生。來自廣東保監局的數據顯示，自醫責險統保啟動以來，醫調委累計受理調解案件5617件（包含未參加醫責險統保醫療機構的案件）。其中，已結案件中成功調解4668件，調解成功率為91.91%。

　　動態

　　第三方“醫調委”帶來信任

　　儘管當前國內醫療衛生體制的改革步伐正在不斷加快，而醫療技術的發展也是日新月異，但這一切仍然無法避免醫療操作中出現的意外。頻頻見諸報端的醫患關係的惡化也使得醫生和醫院面臨多重風險。

　　按照國際經驗，運用醫療責任險可以有效地部分轉移和處理醫療風險。而我國開展醫療責任險的歷史最早可以追溯到20世紀80年代末，當時深圳、廣州、雲南、青島、黑龍江等地就已經開展醫療責任保險。

　　“國十條”也再次明確，要重點發展醫療責任險，探索開展強制責任保險試點。

　　事實上，早在2011年，廣東保險業就已聯合監管機構探索推出了一套“調、賠、防”一體的醫責險統保機制。

　　記者了解到，這一機制主要是江泰保險經紀公司廣州分公司協調9家駐粵保險公司組建醫責險共保體，由江泰經紀作為第三方，充分發揮保險仲介機構在風險定價、售後服務、損失評估和防災防損等方面的積極作用。

　　據業內人士介紹，與傳統“醫療責任保險”相比，“醫療責任險統保”多了一個“醫調委”的“第三方”角色。“醫調委”由具備醫學和法律雙重背景的調解員組成，同時組建了包含1250位醫學和法學專家在內的顧問團隊。

　　“調解員負責溝通醫患雙方和管理專家資源，專家團隊則根據國家相關規定對醫療糾紛定性定責，兩者均獨立工作以保證裁定的公正。這種裁定模式在現實操作中也獲得了患者和醫院的認可。”該人士説。

　　在中山大學嶺南學院保險學系副教授宋世斌看來，醫療操作中的不確定因素多，難免出現意外，但病患家屬遇到突發狀況情緒不穩，往往將責任歸咎於醫生，傳統的醫療責任保險在判定理賠上流程複雜，患方對相關機構的責任判定信任度有限，醫患矛盾難解。

　　“現在通過統保讓第三方‘醫調委’介入，獨立定性定責並從中協調，在大家互不信任的情況下由第三方出面解決信任問題，能在很大程度上緩解矛盾。而且保險公司對定責、理賠等相關法律上的了解比醫生和患者都專業，由他們成立‘醫調委’也有保障。”宋世斌説。

　　思考

　　仍需借鑒外國已有成熟保險體系

　　廣東保監局相關負責人表示，自廣東醫責險統保推行以來，已成功協助醫療單位和相關政府部門化解大量醫患糾紛案件，有效緩和醫患矛盾，減少醫鬧、傷醫事件的發生。

　　數據顯示，截至2015年5月，全省共有846家公立醫療機構參加了醫責險統保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現了全市統保，投保醫療機構的年續保率達到98%。醫責險統保運作四年來，全省無一例保險糾紛發生，經調查，患者滿意度91%，醫院滿意度86%。

　　值得一提的是，廣東醫責險統保的優勢，不僅在及時調解醫患關係，還突出表現在“賠”和“防”兩方面。

　　據上述負責人介紹，“賠”主要指理賠及時有保障，該險種定位為“公益導向、保本微利”，儘量壓縮管理費用，保障理賠費用。同時，醫責險統保還充分發揮了保險“大數定理”的作用，降低了單一投保人的風險，業務具備可持續性，而且保險經紀人的獨立性保證其不偏不倚地定責定損，保險公司則應賠必賠，不拖賠惜賠。

　　據悉，自醫責險統保啟動以來，廣東累計受理統保項目醫療糾紛案件已達3878宗，保險已決賠付案件2539宗，平均結案週期僅40天，未發生一起陳情或暴力襲醫案件，醫患矛盾極大緩和。

　　在“防”方面，該負責人也介紹到，截至目前，保險公司共舉辦了404場次各類醫療品質安全與風險防範研討會，參與的醫務人員達10.65萬人次，有效提升了醫務人員的業務水準，一定程度上降低了醫療事故發生頻率。

　　以佛山南海區為例，在醫責險統保推出之前，該區內僅2011年一年即發生醫療糾紛案件240起，累計賠償534.6萬元。2012年參加醫責險統保後，南海區年均發生醫療糾紛降低近一半，為122起，年度賠償金額413萬元。

　　在監管部門的支援下，江泰經紀目前還開發應用了專門的資訊管理平臺，將保險公司、保險經紀人、醫調委、醫院、患者多方的資訊整合起來，為進一步科學厘定保險費率、醫療事故防控等提供了大數據基礎。

　　“雖然當前廣東醫責險統保運作成果較為突出，但發展並不完善，還存在不少問題。”宋世斌指出，第三方的協調能夠緩解醫患即時衝突，但由於國家醫療和法律體制的不健全，也使其在定責認責中很難保證絕對公平，處理過程也需更加規範。想要解決這些不單要靠政府管控，還應積極發揮市場的調節作用。“除此之外，宋世斌認為，相關機構可以借鑒外國已有的成熟保險體系，引進先進的理念技術，更好地處理我國醫患問題。