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　　今年上半年，國務院下發的一系列涉及醫改的重大政策，截至今年10月底，我國全面推開縣級公立醫院改革，12月底前將在100個城市中推開城市公立醫院改革。2015年已經過去一半，國家衛生計生委推進公立醫院改革過程中在進行哪些工作？在破除以藥補醫、醫療服務價格等政策調整中，哪些推進困難、爭議大？

　　保證政策落地

　　國家衛生計生委體改司副司長傅衛8月6日透露，“新醫改加強了頂層設計，今年上半年，醫改政策密集出臺，一分部署、九分落實，保證已經出臺的政策落地，是目前非常關鍵的問題”。她認為，保證改革措施落地和改革目標實現，關鍵在於如何增強改革推進力度，保障組織實施。

　　具體來講，今年下半年要實現全面推開，加大工作推進力度。要把公立醫院改革納入全面深化改革領導小組的重要工作內容，明確政府的責任，強化部門分工落實到位，把公立醫院改革納入各地政府績效考核內容，成為評價業績的風向標。國家衛生計生委人員分片包乾，以利於推進各個省改革工作。各省區建立督導考核評估問責機制，來推動各個試點地區整體推進改革的任務。

　　目前已經明確了公立醫院改革的大框架，還應繼續完善相關政策設計，就完善具體改革措施，加強對地方的指導，進行相關研究和相關政策的制定。比如，分級診療制度如何建立、公立醫院績效評價辦法、公立醫院薪酬制度改革試點、醫療服務價格改革、控制醫療費用不合理過快增長，管理體制的改革、醫院管理制度建立等等。傅衛透露，目前國家衛生計生委鼓勵地方在現有的改革原則下積極推進、積極探索，並已經下放了相關改革許可權，另外一方面，國家衛生計生委也在這些方面加大研究力度，明確、細化政策。

　　推動分級診療

　　我國大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，這種現象導致百姓“看病難、看病貴”，小病都擠到大醫院去，小醫院缺乏好醫生，病人寧願“捨近求遠”。為此，我國提倡分級診療制度，提高基層醫療機構的醫保報銷比例，鼓勵醫生到基層工作，但是截至目前成效不明顯。甚至有人認為，“分級診療制度真正建立之日就是醫療衛生體制改革成功之時”。

　　江蘇省、安徽省推動分級診療工作頗有成效，江蘇省醫改辦副主任黃祖瑚認為，建立分級診療制度是逐步建立、逐步完善的過程，江蘇省抓關鍵領域、關鍵環節，江蘇先後制定出臺了《醫療機構設置規劃指導意見》等一系列相關配套文件，強化、優化醫療資源配置，把短板補齊、補長，為基層首診、雙向轉診創造條件。 江蘇省集中打造“15分鐘健康服務圈”，實施“抓兩頭”的人才培養機制，一是抓基層隊伍的人員培養，實施“科教興衛工程”，二是抓高層次衛生人才“六個一”工程，基層醫療服務能力不斷增強。

　　安徽省在三甲醫院實行門診限時限號制度，改善了患者就醫體驗，把能在基層解決的問題留在基層，推動建立分級診療制度。 安徽省衛生計生委主任于德志介紹，目前在安徽省，推行預約診療，鼓勵基層預約，患者先到基層醫療機構，確實需要轉診到大醫院再轉診。在三甲醫院實行醫生錯峰排班，保證患者到醫院就能夠看醫生，同時引導患者選擇適宜的專科和不同層次的門診去就診。于德志強調，“只是醫生實行限時限號，即一天只看25個病人，最多加5個號，這樣確保患者有足夠的時間把病情説清楚，患者和醫生有足夠的時間交流。”同時，加強三甲醫院和基層醫療機構合作，安排一定數量醫生到社區掛牌坐診，向社會公佈各個專科的號源。把分級診療和醫師多點執業、醫療聯合體的建設配合起來，保證限時限號的措施有效落實。

　　長期以來掛號時間長，付費時間長，等待時間長，就診時間短的問題一直困擾著患者，也給醫院造成了很大壓力，到底門診建多大，公眾空間建多大，醫患雙方都有很大壓力，一個患者好不容易排隊，兩分鐘開個化驗單打發走了，醫生壓力很大，患者很多遺憾，想訴訟的沒説完就下一步了。改革後，醫生的壓力變小，患者的就醫體驗改善。 實踐證明，這一舉措抑制了大約20%專家號，這20%恰恰是慢性復診病人和小病不需要來的，效果比較明顯。

　　調整醫療服務價格

　　破除以藥補醫機制，通過價格調整、醫保支付等，建立起穩定長效的補償新機制是公立醫院改革的難點。目前，我國江蘇省實行十類高值醫用耗材藥品集中採購，降低公立醫院藥品耗材價格；加大了政府投入，同時調整醫療服務價格，縣級公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，通過調整醫療服務價格和政府財政補助進行補償。

　　這些措施並不是所有的改革城市都有成效。日前，國家衛生計生委、財政部、國務院醫改辦組織專家對17個公立醫院試點城市的公立醫院改革情況進行了評估，這份評估報告顯示，取消藥品加成並不能從根本上破除以藥補醫，也沒有解決醫生的逐利問題，藥價虛高的問題也非常明顯，看病難、看病貴的問題比較突出，一些公立醫院甚至出現了以檢查和化驗養醫的情形，患者在大醫院住院個人支付比例普通超過50%。

　　傅衛表示，公立醫院改革的目標就是破除以藥補醫的逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運作新機制。破除以藥補醫不是簡單的取消藥品加成。取消藥品加成僅僅是切斷公立醫院以藥補醫逐利機制的突破口、切入點。破除以藥補醫的機制涉及到醫院和醫生，取消藥品加成，僅僅解決了藥品加成補醫院的問題，還要涉及到破除藥品和醫生之間不正當的利益聯繫。

　　“破除以藥補醫的核心是破除公立醫院的逐利性，如果這個逐利性沒有切斷，新的補償機制、運作機制沒有建立，就會出現藥品加成取消了，耗材養醫、以檢查養醫出現。”傅衛説，“取消藥品加成只是第一步，未來還將推進補償機制改革、分配製度改革、支付制度改革、管理制度改革、績效考評等改革。只有通過這樣一些綜合措施，才能建立起公立醫院運作的新機制，真正切斷醫院、醫生和藥品之間的聯繫。”