■創新啟示錄

　　我國基本醫療保障“廣覆蓋、保基本”的目標已經實現，但“全民醫保”只能滿足基本醫療保障需求，距離廣大群眾多層次、多元化的健康需求還有較大差距。醫藥衛生體制改革正在持續向縱深發展。商業健康保險作為基本醫療的重要補充，已成為醫療保障體系的重要組成部分，是國家醫改的一個關鍵要素。

　　中國推行醫改以來，圍繞給百姓看病減負做了很多嘗試，是否取得了成效？眾口不一。但大家普遍認同的一點就是，通過醫改，中國在醫療保險方面取得了巨大的進步。然而，醫療保險存在的問題同樣非常突出——保障水準低，這把“大傘”不能滿足百姓就醫的不同需求等。

　　“因此，基本醫療保障之外，建立商業健康保險作為補充並滿足多樣化需求迫在眉睫。”在剛剛舉辦的“北京第二屆商業醫療保險論壇”上，中國工程院院士、中日醫院院長王辰指出，通過商業化形式，能夠增加醫療資源的凝聚性，充分調動參與者的積極性，讓醫保體系健康、高效、可持續發展。

　　以多種保險為抓手

　　促進醫院管理提升

　　目前，國內現有的大多數商業健康保險産品是專為具有最高支付能力的消費者群體所設計，産品多元化和專業化不夠發達，普通收入的家庭還沒有感受到商業健康保險帶來的實惠和便利。

　　2014年，國務院常務會議正式提出商業健康保險的定位是“助力”醫改，明確深化醫改要政府和市場“兩手並用”，要用改革的辦法調動社會力量。商業保險可以為醫改市場化提供更多元的埋單方，為醫療機構改革匹配更多的保障。

　　王辰指出，談醫療保險，首先就要明確看病為什麼需要保險。

　　保險的核心包括：損失賠償、意外分擔、補償合同、社會穩定器、風險管理。“社會保險體制相當於設立一個統一的社會‘供給池’，大家平時往‘供給池’投放可承受的小錢，一旦個體發生不堪承受的大事件，這些錢可以集中力量解決問題。”王辰説，保險制度實質是社會供給制度。

　　由於醫療是一個複雜且花消巨大的社會行為，這種社會供給機制有它特殊的意義。“醫療保險搞不好，就沒有好的醫療社會環境，社會資源就不能得到很好地凝聚和使用。”王辰表示，但我國的醫療保險目前太多關注社會醫療保險，需要做改進。

　　一直以來中日醫院積極參與醫改。因為，醫院充分認識到，醫療機構需要和商業保險深度合作。醫院一直以來重視醫保管理，帶領醫保管理團隊積極執行相關政策並很好地完成工作，通過加強培訓、科室個性化數據監控、醫保服務醫師監管等手段促進費用合理調控，全院職工共同努力，較好地完成了付費方式改革中各項工作任務，有效控制了醫療費用的快速增長，確保基本醫療保險平穩運作。2013年、2014年連續兩年榮獲北京市基本醫療保險管理服務一等獎；2014年—2015年度榮獲朝陽區醫保服務醫師管理先進單位稱號。

　　作為全國醫療行業對外交流的窗口，被外國人在京協會評為“外國人在京就醫國有醫院滿意率第一單位”，國際醫療部與商業保險公司開展了多年合作，目前與國內外43家商業保險公司開通直付業務。這些工作為醫院與商業保險公司開展合作奠定了良好的基礎。

　　依託商保支付

　　探索公立醫院發展新模式

　　眾所週知，與醫療和健康相關的保險，主要分為社會醫療保險和商業健康保險兩大類。

　　據了解，目前中日醫院已經陸續與北京金融街集團、北京和睦家醫院有限公司、慈銘健康體檢管理集團股份有限公司、北京紅十字會緊急救援中心、北京外企服務集團有限責任公司、國際SOS救援中心等進行了溝通協商，開展戰略合作。

　　今後醫院不僅將充分利用優質醫療資源，發展各種形式的醫聯體模式；聯合商業保險公司加強院內費用監管，引進多項商業保險業務模組，促進醫院品質持續改進，調整醫院費用結構；探索醫療機構與商業保險公司多贏的合作模式，發展專科專病；探討醫改下的商業保險對醫院各項工作的推動作用。而且還通過為患者和廣大群眾提供一系列專業的健康管理服務，實現從預防到保障的全面健康管理，讓政府、醫院醫生、保險公司、網際網路和患者聯合起來，戰勝疾病，成為與疾病抗爭的共同贏家。

　　王辰特別強調，要區分社會醫療保險和商業健康保險，首先還得區分醫療保險和健康保險的概念。人們習慣性將醫療保險等同於健康保險，但實際上他們有區別，醫療保險主要限于發生醫療行為時的保障，健康保險更寬泛，是全方位維護健康，包括預防性服務，如日本廣泛推行的老年護理保險。“健康保險是無法社會統籌的，需要靠商業手段，但它能夠實現更高水準的醫療服務。所以商業健康保險是今後要著重發力的。”

　　新思路促進醫改

　　多保障改善服務

　　王辰表示，醫改的公益性是保障基本醫療，其最本質和核心是醫療照顧，這种醫療行為不能買賣，不是商業行為。但是整個醫療過程中，會産生一部分服務性行為，是屬於照顧之外的，這部分醫療行為一般屬於中高端需求，可以採用商業化形式，提升服務品質，另外還可能發展為健康産業，起到拉動內需的作用。

　　首先，探索建立不同投資主體、不同管理與運作機制下的醫聯體，共同開展多种醫療和健康服務，互補短板，搭建資源共用平臺；針對商業保險客戶的不同健康需求，推出不同層次的醫療服務産品和健康管理産品，實現基本醫保與商業醫保的無縫對接，完善多層次醫療保障體系，為患者壓縮基本醫療保險保障以外的醫療價格。

　　其次，探索在商業健康保險服務框架下，遴選從事遠端醫療、遠端健康管理、多點執業醫生、商保服務醫師、護師等新型醫療服務人員的資質準入與管理機制。在社會資本的支援下，發揮政府、行業協會與戰略合作機構共同的監督力量，探索商保支付體系下的醫務工作者的培養、準入、監管及考評機制，以市場機制下的患者評價，實現醫務工作者的優勝劣汰，促進人文醫學新的執業模式的發展。

　　另外，加強資訊化建設，促進多種商保支付技術在醫院的應用，為患者提供更多幣種、更多商保公司、多種險種的商保支付平臺，共建國際保險公司的理賠通道，拓展商業保險下的國際客戶群。充分利用醫院內部多年管理基本醫療保險的經驗為商保公司提供費用審核、代管的醫療保險管理服務的人力和技術支援，為商保公司的遠端服務開闢綠色通道。

　　同時，探索商業健康保險支援下，“醫養結合”的老年疾病的防治服務模式。發展商業保險的補充作用，對“醫養結合”的醫療、康復進行技術支撐，與將要實施的基本醫療保險的護理險形成合力，促進康復醫學、中醫學、護理學的發展，為解決中國老齡化的社會問題，承擔公立醫院的社會責任。

　　最後，發揮商業保險的市場力量，促進醫院學科佈局的合理格局，促動人員、床位、門診空間等醫療資源的合理化分佈，滿足三級醫療機構“治大病、治重病”的醫療定位。

　　本版與科技部社會發展科技司、

　　中國生物技術發展中心合辦