□劉清貴

　　1990年3月22日，M航空公司一架三叉戟飛機執行S城市至G城市的航班任務，在G機場著陸時衝出跑道頭110米，造成三等飛行事故。雖説三叉戟飛機已經退出了飛行舞臺，這起事故也過去了25年，但從事故的性質和過程來看，其對今天的飛行仍然具有借鑒意義。

　　一次“超標”的落地

　　據了解，該飛機于當日16時18分從S機場起飛，預計在G機場的落地時間為18時28分。過LLC導航點前，天氣情況良好；過LLC導航點後，航路上出現了孤立的濃積雲和積雨雲。飛機曾兩次向西繞飛，偏離航線右側10海裏～20海裏；因與另一架從G城市至B城市的飛機相對飛行，飛機在距G機場65海裏時由9000米下降，比正常情況晚了15海裏。

　　在該飛機與G塔臺取得聯繫後，塔臺指令其通過南遠臺作修正角穿雲向北落地。因為當時南遠臺上空有一塊濃積雲，飛機未能按地面指令通過南遠臺上空，而是從機場西南方向向東北方向飛行，通過跑道南頭延長線後連續右轉彎，在機場東南側作了一個不規則的穿雲航線。在四轉彎改出後，飛機高度高、速度偏快，機組使用減速板減速。在過遠臺前，飛機短時遇到大雨；過遠臺後，機組再次使用減速板減速，350米出雲看到跑道。飛機入跑道口高度正常，速度偏快。機組在拉平飛機的過程中使用了反推，進跑道500米左右接地，速度每小時160海裏。當時，雖然機組使用了反推和剎車，但減速不明顯。

　　在滑跑到2號聯絡道之前，領航員、報務員提醒機長使用緊急剎車，慌忙中機長將剎車手柄拉到“停留剎車”位，並向左動了前輪轉彎手輪。飛機向右側著衝出跑道，向前滑行76米時，由於右起落架轉動套筒螺栓折斷，起落架向內轉動90度收起，又向前滑行34米。飛機左轉，機頭朝西停住，右翼尖擦地。

　　事故發生後，記錄器分析結果顯示，飛機在高度2100米、航向45度從南遠臺跑道延長線通過後一直右轉，在航向210度時開始從2100米下降。當航向轉至263度時，飛機保持了7秒鐘，然後進入四轉彎。飛機改出高度為1420米，速度為208海裏/小時，在航向338度時切入盲降。此時高度比正常高700米，速度比規定的快25海裏/小時。

　　飛機以平均1945英尺／分鐘的下降率（正常為500英尺／分鐘～700英尺／分鐘）下降，過遠臺高度為580米（正常為280米），速度為191海裏/小時（正常為160海裏/小時）；過近臺高度為120米（正常為90米），速度為191海裏/小時（正常為155海裏/小時）。遠、近臺之間平均下降率為2245英尺／分鐘（正常為700英尺／分鐘）。到跑道入口時，飛機高度為10.5米，速度為172.5海裏/小時（正常為145海裏/小時）；進入跑道500米接地，接地速度為159.7海裏/小時（正常為130海裏／小時～135海裏/小時）。

　　綜上所述，飛機穿雲航線不正規，加上受地形影響造成下降高度時機晚，從而造成五邊高度高、速度快，超出正常範圍值很多，不具備落地條件，尤其是過遠臺後更為明顯。

　　飛機為何衝出跑道

　　隨後的事故調查發現，當時G機場的天氣情況為：風向180度，風速2米/秒，能見度10公里，2個碎雲700米，2個雷雨雲900米，2個層積雲1000米。機場上空可見藍天。雖然是雷雨天氣，但雨量很小，一般人感覺不到，天氣適航。結合記錄器分析結果，調查人員對事故原因進行了總結：

　　第一，飛機進場後遇到一些濃積雲的積雨雲，需要繞飛進場，加之當時有相對飛行活動，需推遲15海裏下降。在這種情況下，機組對高度、速度的調配沒有進行全面考慮。

　　第二，在飛機下降前，機組對進場著陸沒有進行研究。飛機在下降過程中，因繞行雷雨未能按正常程式加入修正角穿雲，迫不得已在通過南遠臺延長線後於機場東南側作了一個不規則的穿雲航線。這不僅違反了機場穿雲規定，而且因受地形影響下降高度時間偏晚，造成進場高度高、速度快，已不具備降落條件，但機組仍勉強降落。

　　第三，四邊時，右座教員臨時從副駕駛手中接過飛機親自操縱，但沒有對機組其他成員的分工配合提出明確要求，其他成員也未盡職盡責。領航員未報高度、速度，只喊“高度高，下，下”，無數據密碼；副駕駛在一邊觀看，手腳未放在桿舵上；機械員對機長使用正常剎車時的壓力和最大反噴時的轉速及溫度等均未注意。在整個過程中，無人念檢查單。

　　第四，機長在五邊使用減速板後，沒有按檢查單將減速板再扳到“準備位”，造成落地後減速板未放出來，致使剎車和反推效應不明顯，減速緩慢。在滑跑到距跑道北頭500米～600米時，其他人提醒機長使用緊急剎車，機長慌忙中又將剎車手柄拉到了“停留剎車”位。加之機長緊張，剎車踏板沒有踩到底，因此沒起到緊急剎車的作用。

　　第五，機組在五邊進近過程中使用減速板減速，以每分鐘2000英尺的下降率下降，在進跑道拉平的過程中使用反推讓飛機大速度強行接地。這些都是違反規定的。

　　第六，當時是濕跑道，有少量積水，摩擦系數減小，客觀上延長了滑跑長度。

　　調查人員認為，三叉戟飛機由於五邊高度高、速度快，機組配合不好，未將減速板手柄放在“自動”位，致使飛機接地後減速板未放出來，剎車效果不好。機長又將剎車手柄錯扳到“停留剎車”位，剎車踏板未踩到底，緊急剎車不起作用，速度慢不下來，致使飛機衝出跑道。

　　不穩定進近風險大

　　筆者認為，雷雨季節，機場上空或者五邊、一邊上經常堆積著雷暴，用氣象雷達掃描，如果在進場航線、進近航徑和復飛路線上繞飛不開或者安全間隔不夠，就應該推遲進近、等待或備降。現代飛機由於速度都比較快，應該遵守儀錶飛行規則。也就是説，除了機場使用細則明確的“目視起落航線”外，機組必須嚴格按照“標準進場”“進近圖”規定的航跡、高度、速度限制來飛。只有這樣，才能確保飛機不與地面障礙物相撞，並保證飛機沿著比較合理、寬鬆和舒適的軌跡降落在跑道上。在上述案例中，機組隨意在機場東南側飛了一條沒有驗證過的所謂“穿雲航線”，因為對下面的障礙物高度不了解，不敢下降高度，背臺飛得很短，導致對正跑道時，高度太高，速度太快。

　　在寬鬆的環境下飛行，只要嚴格按章飛行、嚴格按照標準操作程式操作，保證飛行安全並不難。但是，從這起事故的起因來看，就是機組冒險組織進近，沿途各點的高度和速度都遠超出正常值，進近極其不穩定，導致機組壓力大，減速板沒能正確“預位”，著陸檢查單也沒有完成。飛機帶著這麼大的動能，又碰到採取的減速措施不當，大大加大了衝出跑道的風險。分析多起衝出跑道的案例，都可以發現減速板沒有“預位”的情況。只要減速板正確“預位”了，飛機一接地，安裝在機翼上表面的擾流板就會張開，破壞升力系數，讓飛機重量盡可能多地壓在飛機輪子上，大大增強了剎車減速能力。

　　飛行事故通常發生在起飛和著陸階段。起飛階段發生的問題大都與機械故障有關，如單發、火警等，主要原因是在起飛過程中，發動機處於高功率狀態，容易出現機械故障。著陸過程中發生的事故大多緣于惡劣天氣，也多因機組違反運作標準。而在巡航階段出現的事故則多與雷暴、結冰有關。所以，機組在起飛階段應多監控發動機等關鍵系統的參數，在進近著陸階段應多警醒自己遵章守紀。

　　近20年來，國內外民航都在推行穩定進近的概念，也制定了各機型具體的數量標準。特別是在將安裝QAR作為適航標準之後，中國民航將穩定進近作為監控重點，專門設立了數十個監控參數，使著陸事故和事故徵候大幅度下降。

　　筆者曾在新浪微網志中寫到，新飛行員飛的是“程式”，老飛行員飛的是“技巧”，而得道之人飛的是“心態”。所以説，筆者要借用趙樸初老先生的《寬心謠》心態，條件不具備不用非得一次進近就著陸成功。復飛之後，再來一次又何妨？有道是——

　　天氣複雜藏亂流，

　　切變低雲風打頭；

　　復飛備降多生路，

　　惜福得福規中求。

　　（文章作者係民航局航空安全辦公室副主任、機長、民航局特聘專家。漫畫作者係廈門航空副駕駛劉蔚然）