醫改，一個世界性難題，一個困擾著多國政府、始終難以圓滿解決的棘手問題；三明，閩中一座新興工業城市，一個曾經因為精神文明建設而揚名神州的城市，如今正在為醫改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始，本刊記者慕名來到三明，就三明醫改模式進行實地調研和走訪。所到之處，時時被當地積極投身改革的決心、勇氣和熱情所打動，也為他們打破醫改堅冰、取得難能可貴的成就所折服。

　　2012年2月以來，三明市公立醫院改革以“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運作、醫院可以持續”為目標，以“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求，以“公立醫療機構硬體投入依靠政府、軟體和日常管理依靠醫院、降低醫療成本和提高運作效率依靠體制機制創新”為抓手，以醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”為途徑，突出頂層設計，建機制、堵浪費、調結構、增效益，出臺一系列過硬的醫改政策和措施，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品採購、醫院管理、醫保基金管理等方面的綜合改革，改革有力度，成效很顯著，實現了人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、財政保障可持續的目標，為我國深化醫改探索出寶貴的經驗，提供了可推廣、可複製的樣本。

　　一、強化政府責任：把好醫改大方向

　　三明市委、市政府高度重視醫改工作，勇於承擔辦醫責任和監管責任。他們採取一系列有作為、敢擔當的改革舉措，初步改變了醫院的逐利機制。首先，加大財政投入。醫院的基本建設和大型設備採購由政府來承擔，實行零差率後減少的收入，絕大部分由市、縣兩級財政來補償，從源頭遏制醫院的創收動機。其次，加強統籌協調。明確由一位經驗豐富、業務嫺熟、有勇氣、有魄力的市領導分管醫改工作，市衛生局、財政局、人力資源和社會保障局、藥監局、審計局等部門通力配合，實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，減少利益掣肘，改革的統籌協調性全面提升。第三，加強管理考核。政府財政投入增加後，為增效益、堵浪費，就要加強對醫院的績效考核。院長考核內容6大類40項，包括辦醫方向、醫院管理、醫院發展、服務評價等方面，每項都有量化標準，尤其是藥品收入佔醫藥總收入比例(藥佔比)、平均費用、平均住院日等都嚴格控制標準，院長的年薪嚴格按照考核結果發放。

　　醫藥衛生不同於其他領域，有其獨特的運作規律，不能簡單套用市場經濟原則。過度迷信市場的作用，簡單借鑒企業改革的經驗，把公立醫院推向市場，使其成為資本逐利的場所，是與我國社會主義根本制度背道而馳的，各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革，就是要把政府的責任承擔起來，加大投入，做好監管，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發，走上了一條正確的道路。

　　二、取消以藥補醫機制：牽住醫改“牛鼻子”

　　三明市所有二級以上公立醫院實行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市、縣級財政和調整醫療服務價格來補償；每個月分析、公佈醫藥總費用、藥品收入、藥佔比、次均費用、住院率、平均住院日等指標，並與考核和收入分配掛鉤，對輔助性、營養性、高回扣藥品進行重點監控，確保醫務人員因病施治，合理診療，有效規範了醫院管理和服務行為，大幅減少了過度醫療現象。改革三年來，全市22家公立醫院藥佔比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國平均水準低約16個百分點；醫務性收入佔比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，每人平均醫藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元。三明市縣級以上公立醫院每人平均住院藥費僅為1140元，遠低於全省平均水準(2853元)。我們調研所到的尤溪縣醫院、尤溪縣中醫院、將樂縣醫院、沙縣醫院等，無不在改革中實現了藥佔比下降、醫務性收入佔比上升和每人平均醫藥費支出的下降。

　　以藥補醫機制是醫藥衛生領域種種問題的“罪魁禍首”。它讓醫務人員個人收入與醫院經濟收入直接掛鉤，鼓勵醫院創收，默許開發病人、開大處方、大檢查，嚴重扭曲醫務人員的行為方式。醫療服務有很強的專業性，醫患之間嚴重資訊不對稱。只要能夠從診療、開藥、檢查等手段中獲益，一些醫務人員就會誘導消費，從而刺激醫藥費用快速上升。而且，利潤是否定信任關係的信號。一旦醫患之間有了經濟利益關聯，醫生的收入與患者的費用直接相關，醫患之間最基本的信任關係被打破，醫患關係緊張便成為必然。徹底取消以藥補醫機制，可以使醫務人員一心一意治病救人，免受經濟利益干擾，患者也會更信任醫生，從而為和諧醫患關係打下堅實的制度基礎。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”，才能取得今天的成功。

　　三、實行醫院院長和醫生年薪制：贏得醫改主力軍

　　三明市醫院院長實行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。市醫改領導小組每年根據院長履職情況進行綜合考核，考核結果作為院長年薪和選拔任用、管理監督、激勵約束的重要依據。醫生也實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫生回歸“治病救人”角色，不必再為創收考慮。目前，全市對醫師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬元的年薪水準，遠高於改革前的收入水準，是當地社會平均工資的3—5倍。在將樂縣醫院，我們隨機了解到，一位主任醫師2014年的年薪已經超過20萬元。

　　在對院長和醫生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時，三明嚴厲打擊非法收入，極大提高醫療賄賂的風險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明實施重點藥品監控機制，建立全市重點跟蹤監控品規(廠家)目錄和企業黑名單制度，對有回扣行為的生産企業，要求所有醫保定點醫療機構在1—3年內停止從該企業進貨。嚴格控制抗菌藥物使用，要求醫院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規及其開具醫生資訊，對連續3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責任醫生進行誡勉談話。嚴格控制大檢查，要求二級、三級醫院大型設備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用佔醫療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內。對收受回扣的醫務人員，視情節輕重，暫停或吊銷其執業證書。對相關的醫保定點醫療機構，暫停財政撥款，對違規費用不予結算。對醫務人員收受回扣被追究刑事責任的，取消其所在醫療機構醫保定點資格，追究醫療機構主要領導責任。“組合拳”推出後，醫務人員對改革的態度從以前的觀望和抵觸，轉變為現在的積極配合，主動參與。醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員。沒有醫務人員的積極支援和參與，醫改是無法順利推進的。三明正是贏得了主力軍，才贏得了醫改。

　　四、強化“三醫聯動”：找到醫改突破口

　　醫改推進的難度之大、複雜性之高，使其成為世界性難題。在強化政府責任、取消以藥補醫之後，如何控制虛高的藥價，避免醫療資源的浪費？如何實現醫保基金的有效監管、可持續運營？為保障改革的順利推進，三明市實行醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”，在醫療領域改革的同時，綜合推進藥品流通體制改革、“三保合一”的醫保基金改革。

　　藥品流通體制改革至關重要。藥價降不下來，直接導致醫療資源嚴重浪費，其他任何改革成果都會被這一利益黑洞抵消掉。怎麼辦？三明市在藥品招標採購中實行限價採購方式，大幅擠出藥價虛高的水分。原本省級招標採購藥品實行15%加成率，藥商就會用“高定價、高回扣”的方式公關，導致藥價虛高頑疾難愈。三明市在省級招標採購後，市裏再進行限價採購，在保證藥品品質的前提下，價格低者被採用，藥價的大量水分被擠出。有的藥品第一次招標採購時價格210元，經過限價採購，竟然降到7元多。限價採購徹底扭轉了多年來公立醫院總藥品費用年年快速增長的局面，也為壓縮醫藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫務人員收入發揮了重大作用。

　　三明市統籌城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療，“三保合一”成立醫療保障基金管理中心，由市財政局代管，統一與醫院結算。三明市醫保基金管理中心負責人告訴本刊記者，一直以來，全國各省市的新農合、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保分別由衛生部門和人社部門管理，分屬不同的主管領導，經常會因為各自利益，互相推諉扯皮，工作效率低下。三明市“三保”和“三醫”均由同一位經驗豐富的市領導主管，解決了重復參保、政策執行不一致、管理成本高等問題，管理效率和改革效率都明顯高於全國其他地區。同時，通過差別化的醫保支付政策(一、二、三級醫院住院費用最高報銷比例分別為95%、85%和70%)，引導群眾理性就醫，基本實現了基層首診、雙向轉診，看病難、看病貴問題得到一定程度的緩解。三明的經驗告訴我們，只有“三醫聯動”、“三保合一”，醫改才能夠順利、高效推進。

　　五、敢於動真碰硬的決心和勇氣：推進醫改關鍵點

　　醫改是一項系統工程，涉及多方面利益格局調整，尤其是進入深水區後，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力，直面諸多難題，衝破重重阻力。三明市委常委、宣傳部長、醫改領導小組組長詹積富同志曾任福建省藥監局副局長，有著豐富的醫療、醫藥、醫保方面的管理經驗。他帶領一支懂業務、善管理、講奉獻的改革團隊，秉持公心，動真碰硬，敢於衝破利益固化的藩籬，“殺”出一條中國式醫改道路。調研中我們發現，三明市醫改領導小組成員及尤溪、將樂等縣領導，一談到醫改都如數家珍，從理論到實踐，從問題到成績，都有很深的感悟。作為中國醫改的先行者、探路者，他們已經摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分説明，對於醫改而言，改還是不改，改得成還是改不成，關鍵在於決心和勇氣，在於是否敢於為民擔當。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康。醫改，關係到每一個人的身心健康，關係到每一個家庭的幸福生活，是群眾感受最直接、最敏感的領域，也是社會改革最複雜、最困難的領域。三明市通過一系列強有力的改革舉措，初步實現了“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”，實現了三方滿意：醫藥費用下降，老百姓滿意；收入不降反升，收入結構不斷優化，醫療機構滿意；醫保基金扭虧為盈，可持續性增強，政府滿意。三明歸來，我們認識到，醫改雖是難題，但只要認準方向，找對路子，下定決心，改革是可以取得成功的。三明醫改的原則、思路、大方向、主要做法無疑是正確的，也取得了初步成效，得到黨和國家領導人的重視和肯定，值得在全國總結推廣。尤其是當前國家全面深化改革和強力推進反腐的大背景，為進一步深化醫改創造了良好的條件。我們只要把握時機，迎難而上，完全能夠讓醫改朝著正確方向闊步前進，使改革在國家層面取得真正意義上的成功。