近日，在廈門全市醫療衛生機構傳達貫徹《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》及《進一步推進慢性病分級診療試點改革》的會議上，廈門第三醫院開展“糖友網”分級診療等慢性病管理工作的經驗在會上得到表揚。

　　隨著“美麗廈門”戰略規劃的深入推動，廈門的慢病一體化管理、分級診療模式已成為“美麗廈門”的一個重要組成部分。廈門市第三醫院作為首批接入分級診療協作平臺的試點單位，既展示了大醫院對疑難危重復雜疾病的高水準診療能力，同時又加強了社區、基層衛生院的醫療服務能力。該項工作的進一步推動，將更好地幫助廈門市同安區的社區服務中心及衛生院實現對居民慢病的健康管理。

　　家門口就能看專家

　　三師共管分級診治

　　家住廈門市同安區汀溪鎮邊遠山村的61歲的王女士就是一體化的慢病分級診療管理眾多受益者之一。

　　王女士患糖尿病長達15年，以前每次就診要輾轉一個小時的公交車才能到達廈門第三醫院，加上在醫院的等候時間，有時看一次病就要花上一個上午的時間。現在，她只需花費十幾分鐘就可以在家門口的衛生院看病了，這裡看病既不擁擠，又有全科醫師診療，也有廈門第三醫院的專家定期過來坐診。以前在大醫院看病用藥是“急三慢七”，慢性病只能開7天的藥量；現在在社區，慢病開藥可提供1個月的用藥量，既節省時間、節省精力，又節省費用，確實很方便。如今，王女士加入了“糖友網”，如果病情有特殊變化，慢病健康管理師、全科醫師除了一般處理外，還會及時將相關病情與第三醫院的專家聯繫，進行電話會診。若需要轉診，社區醫師會開具雙向轉診單，病人可以通過雙向轉診綠色通道轉到第三醫院進行專科治療。待病情穩定後，第三醫院的專家又會及時將王女士的病情反饋給慢病健康管理師、全科醫師，並讓王女士轉回衛生院進行後續的跟蹤治療。這樣既能使王女士的病情得到系統的治療，又能為王女士看病提供更加便捷的服務，達到三師共管、分級診治的最佳效果。

　　據廈門第三醫院內分泌科高允盛主任介紹，從2014年8月開始，第三醫院就著手開展一體化慢病分級診療管理工作，與同安2個社區、6個衛生院建立了糖友網管理的共建單位，每週選派高級專家定期走訪基層坐診，進行結對幫扶，並對基層社區全科醫師進行糖尿病、高血壓等慢病診療培訓，發放糖尿病友服務手冊，指導健康管理師對社區內的慢性病患者進行建檔、隨訪工作。社區的全科醫師不僅在社區能夠與第三醫院的專家一起診治病人，也可以隨時到第三醫院進修學習，專家通過多種渠道對社區醫師進行手把手的“傳、幫、帶”，不斷提高對慢病患者的管理與治療水準。

　　除此之外，第三醫院還積極協助社區建立慢病管理資訊系統，例如，一經發現有患者確診糖尿病，就將患者的相關資料輸入市衛計委創設的“糖尿病病友全程保健網”（簡稱“糖友網”），為患者建立個人檔案，並由社區服務中心或衛生院專門的健康管理師進行追蹤管理。實現對慢病患者在“院前”健康管理、“院中”診斷治療、“院後”疾病管理的醫療服務新體系；同時做好專科醫師、全科醫師、健康管理師“三師”共同管理慢性病的模式，最終實現慢病的防治結合，服務百姓。

　　推廣資訊化管理平臺

　　即時獲取居民慢病變化資訊

　　接下來，廈門市第三醫院將以大同社區與祥平社區為試點，逐步對慢性病分級診療資訊化管理平臺進行全區推廣，最終與鄉村衛生所、衛生院形成三級共管、三師共管良性運作機制。三級醫院的專科醫師每天只要打開資訊平臺，就能即時獲取社區居民的慢病變化資訊，及時指導調整診療方案。

　　在慢性病的健康教育方面，第三醫院每月還針對慢病患者舉辦健康講座，發放健康教育小冊，並把各個專科專家的聯繫方式告知患者，方便患者隨時諮詢，達到預防保健、專科專治的最佳效果。同時，出臺優惠政策，只要是通過基層醫療衛生機構轉診的患者，第三醫院優先接診、優先檢查、優先住院。對年滿80周歲以上的老人，住院總費用超過一萬元，第三醫院給予減免自費部分2000元；對年滿90周歲以上的老人，住院總費用超過一萬元，第三醫院給予減免自費部分6000元；對年滿100周歲以上的老人，住院總費用超過一萬元，第三醫院給予減免自費部分一萬元。

　　（彭月薌 曾昭紅）

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　　提供專家無償服務

　　增強社區醫生與患者的信任度

　　“糖友網”是在廈門市衛生計生委主任楊叔禹教授的倡議指導下建立的，實行“1+1+X”（即一個專科醫師、一個全科醫師、若干健康管理師），又稱“三師組合”。“糖友網”設立包含全科診治、專家門診、健康管理師門診、中醫慢病門診在內的一站式特色服務區。目前廈門市已有5萬多名糖尿病患者加入該網。

　　要做好分級診療，就要取得患者對社區全科醫師的信任。高允盛主任舉例，他在社區坐診，免收患者專家診治費用；對全科醫師進行糖尿病知識培訓時，也會邀請糖尿病患者來現場聽課，課程結束後，他借助機會給病人介紹社區的全科醫師，讓患者清楚地了解社區醫師的診治方案是在三級醫院專家的指導下進行的，逐步讓慢病患者願意留在社區，提升社區全科醫師與患者之間的信任度。

　　通過半年的實踐，第三醫院內分泌科就診病人發生了變化，“輕”病人來大醫院就診減少了，其中的20%沉澱在社區；危重病人、複雜病人增多了。這不僅體現了大醫院看大病、看疑難複雜病，小病在社區治療的趨勢，也真正體現了第三醫院高水準的服務，既方便了群眾看病，也提升了群眾對醫院的滿意度。