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國外如何發展商業健康保險:政府引導 機制保障

  • 發佈時間:2014-11-25 09:11:05  來源:經濟日報  作者:佚名  責任編輯:羅伯特

  作為健康服務産業的重要組成部分,健康保險是世界各國普遍採用的預防疾病風險的主要方式,也是許多國家醫療保障體系的重要組成部分。儘管國情不同,商業健康保險的發展也不盡相同,但在各國醫療改革中,商業保險的參與度不斷提高已經成為一種國際趨勢

  法國:覆蓋面廣 理賠率高

  本報駐巴黎記者 胡博峰

  法國是世界上醫療福利最好的國家之一。根據法國1958年憲法的規定,“醫療權利,人人享有,老幼婦孺,從優從先”,而法國醫療保險制度的口號也由此而來,“人人有權接受醫療服務”。目前,法國已經形成了覆蓋率高達99%的醫療健康保險體系。

  一般來説,民眾的醫療健康保險可分為基本醫療保險和補充保險兩種。基本醫療保險是覆蓋面最廣的保險,能夠報銷受保人看病費用的70%。剩下的30%則屬於補充保險的範疇,可根據個人的經濟條件和身體狀況選擇參保與否。此外,法國醫療保險體系還專門對30種嚴重疾病實行國家承保的全免費治療服務,包括艾滋病、帕金森氏綜合症、心血管疾病、心臟病、部分惡性腫瘤等。按照這一規定,即便身無分文,一旦患上上述疾病,也可以在任意一家公立醫院享受免費的醫療服務。

  除了全民醫保外,法國醫療保險的另外一個特點是,境外就醫,保險依然有效。根據法國衛生部的文件,法國社會保險在包括美國、英國、德國等很多國家都適用。也就是説,如果在法國以外的國家看病,只要保存好當地的看病發票,就可以在回國後找到具有翻譯資質的公司翻譯票據,而後拿著發票和翻譯件去報銷。由於法國醫療保險的高報銷比例和高覆蓋率,法國的醫保體製成為民眾滿意度最高的醫療制度之一。法國這種全民醫保的福利固然顯而易見,但也正因為此,法國財政也背上了沉重的包袱。根據法國相關機構綜合統計的數據顯示,法國醫療服務支出佔整個社會福利開支的34.6%,是僅次於養老保險的第二大開支項目。

  根據法國當地一家調查機構的數據,法國每年每人平均就醫14.8次,每年就醫住院治療有1300余萬人,相當於法國總人口數的近五分之一,而且法國社會的老齡化現象加劇,未來就醫規模和花費預計還要龐大。因此,法國醫療費用支出的增長率每年達到近10%。2004年底,法國的醫療財政赤字已經達到了110億歐元,預計到2020年底,這一數字將達到700億歐元。分析認為,高額赤字一方面來源於體制內的浪費,一方面來源於病人頻繁更換醫生,許多病人像逛商場一樣挑選醫生,同一個病會跑好幾家診所診斷,直到醫生開出他們想要的診斷才罷休;還有一個原因則是過度使用處方藥。由於報銷近乎免費,一些醫生傾向於給病人開價格更貴、劑量更多的藥,往往造成病人藥品剩餘和浪費。

  在這種背景下,如何進行醫療保健制度的改革、完善和改革疾病社會保險制度成為法國政府面臨的難題。目前,法國政府希望通過擴大保險資金來源、提高疾病社會保險交費率以及控制醫療費用支出來解決。2004年,法國出臺新規定要求每個投保人首先要為自己選定一位“主治醫生”,類似曾經“家庭醫生”的角色。參保人每次看病首先要經過主治醫生的初步診斷,如需進一步治療,則要在主治醫生的推薦下去看專科醫生。除一些特殊疾病和急診外,如果患者不遵守先看主治醫生、再由主治醫生指定專科醫生的就診程式,那麼藥費將只能報銷50%。

  南韓: 細緻完備 費率較低

   本報駐首爾記者 楊 明

  南韓的健康保險制度始於1977年,經過多年的發展,南韓已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。日趨完善的健康保障體系,有效起到了增進國民的健康和促進社會發展、穩定的作用。

  在國民健康保險制度建立和運作初期,南韓曾並行存在多個醫保系統,公民根據個人職業和居住地域選擇投保不同的醫保系統。1998年10月,南韓將227個地區醫療保險組合與公務員和教職員工醫療保險系統合併,成立了國民醫療保險管理公團。2000年7月,南韓政府又將國民醫療保險管理公團與139個單位醫療保險組合合併,成立了非盈利性質的國民健康保險公團,最終統一了醫保體系。

  南韓國民健康保險體系的參保人員分為職工參保者和地區參保者。前者針對有資方雇用的人群,後者是無資方雇用的自由職業人群,也包括5人以下微型單位的員工。國民健康保險的保費費率並非整齊劃一,而是根據個人收入、財産狀況以及國民健康保險上一年度的整體理賠費率每年進行調整。以2014年為例,南韓職場參保者月平均保險費為9.41萬韓元,地區參保者月平均保險費為8.25萬韓元,較2013年保費上調率為1.7%。這已是連續3年保費上調率保持在3%以下。相對於普通南韓人每月三四百萬韓元的收入,保費費率是比較低的。

  南韓國民健康保險的優點是1人投保,全家受益,投保人向上兩代和向下兩代的家庭成員都可以享受健康保險的保障。如此便宜的保險,理賠率卻是非常之高,根據南韓國民健康保險公團今年1月公佈的數據顯示,2012年南韓診療費總額為47.8萬億韓元,而公團理賠支出為35.7萬億韓元,理賠率達74.7%。如果對這個理賠率還不滿意,可以選擇加入一般商業健康保險,40歲以內加入的人群每月保費基本都不超過1萬韓元,這樣一來,一般住院和門診費用將基本免費。目前一般南韓人都會選擇同時加入國民健康保險和一般商業保險兩個險種。

  能夠體現南韓健康保險制度完備的另一個突出特點,就是體檢覆蓋于國民健康保險之中。作為南韓最核心的醫保機構,國民健康保險公團定期向所有參保者提供免費體檢,包括嬰幼兒健康體檢、普通健康體檢、癌症檢查及中老年定期健康體檢。根據現行制度,南韓兒童在4、9、18、30、42、54、66個月和5周歲時分別進行一次免費體檢;40歲以上有工作的參保者,可帶40歲以上的配偶及其他直系親屬,每年進行一次免費普通體檢;無業投保者每兩年可進行一次免費體檢。每年,南韓人都會接到國民健康保險公團寄來的體檢通知單,提醒居民去指定醫院進行規定項目的免費體檢。通知單上還標明居民家附近醫院或診所及可檢查的項目。定期體檢對大病的早期發現、早期治療,效果明顯,而且能夠起到降低理賠支出的作用。

  針對困難群體及特殊病種病人,南韓國民健康保險制度還設計了專門的優惠保障政策。對於癌症患者、南韓保健福祉部公告的138種疑難病症患者以及重度燒傷患者,可通過單獨申報,獲得大幅度的醫療費用減免優惠。例如,癌症患者和疑難病症患者,以及重度燒傷患者可分別在5年和最多一年半的“特例病症”期間,只需承擔5%的醫療費用。此外,心臟和腦血管疾病患者自接受手術日開始,無需申報登記便可自動成為“特例病人”。在術後住院的30天內,同樣可享受95%的醫療費用減免。

  美國:內容豐富 競爭激烈

  美國是商業健康保險最發達的國家,由僱主和個人購買的商業健康保險是美國基本健康保障體系的核心。美國商務部統計局今年9月公佈的最新數據顯示,2013年,美國擁有健康保險的居民佔總人口的比例為86.6%,其中64.2%(2.01億人)擁有商業健康保險,1.69億人由僱主支付保險金,3450萬人直接購買商業健康保險。

  商業健康保險在美國社會經濟中佔有非常重要的地位,直接與間接為美國創造了就業機會超過1000萬個。20世紀60年代以來,美國商業健康保險經歷了一段快速發展期。據統計,美國商業健康保險2006年的保費收入達到7234億美元,比1960年增長了121.6倍。

  美國作為世界最大的商業健康保險市場,業內競爭非常激烈,專業化程度較高。據統計,在過去40年,全美商業保險公司的管理費僅為總保費的12%左右,管理費用佔保費的比例較低。此外,商業健康保險公司提供的産品類型多樣、種類繁多,主要集中在醫療保險、失能收入損失保險和長期護理保險,其保障內容較為豐富全面。如醫療保險不僅包括住院、急診、處方藥、牙科、眼科、體檢和免疫,還包括精神健康和家庭護理等內容。

  美國商業健康保險行業的經營模式以管理式醫療為主,主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、記點服務計劃(POS)、專有提供者組織(EPO)等,其中PPO最為流行,佔據多數市場份額。

  美國的商業健康保險經常作為一種非工資福利,多由僱主為僱員支付保險金,以團體購買為主。根據美國商務部統計局的最新數據,2013年,由僱主為員工購買的保險佔商業健康保險的53.9%。

  但是,美國以商業健康保險為主的體制也存在一些不足之處:一是保險覆蓋面不足,保障程度受限。2013年,仍有4200萬美國人沒有任何健康保險,佔總人口的13.4%。此外,還有3800萬人所擁有的健康保險保障程度有限。二是醫療費用昂貴。美國的醫療費用高漲,原因在於醫療體系過度市場化、商業化,政府無力控制商業化的醫療服務機構,大筆醫療費用成了商業保險公司和大型醫藥企業的超額利潤,高醫療費已嚴重影響美國經濟發展,導致部分中小企業虧損。

  瑞士醫保緣何成為歐洲醫改方向許安結

  瑞士是一個強調個人職責的國家,長期以來都是依靠商業健康保險來滿足國民的醫療保障需求。瑞士的商業健康保險模式不僅達到了全民覆蓋,而且具有承保品質高、成本低的特點。近些年來,德國、荷蘭等歐洲國家的醫療保障體系改革,或多或少都是以此模式為發展方向。

  瑞士醫療保障體系的成功首先得益於政府通過有效手段,建立了全民參保及人頭付費機制。瑞士摒棄了“一人參保,全家免費”的家庭保險和高收入者自願參保的制度,引入了與工資收入無關的人頭保費,即在瑞士居住的每個人(無論瑞士人還是外國人)都需要購買商業健康保險。1996年前,瑞士商業健康保險費用享受稅務減免。保險公司一旦承保,就要保證續保,從而提高了年輕人提早參保的積極性。瑞士政府還通過稅務減免提供收入補貼,使得低收入的國民也能買得起商業健康保險。這種全民參保及人頭付費機制,在實現社會公平,降低低收入人群負擔方面的作用顯而易見。到1996年瑞士強制性推行基本商業健康保險時,實際上瑞士國民基本上都已擁有醫療保險。

  其次,在醫療服務領域,瑞士率先引入醫療保障競爭機制,實行全面的管理式醫療制度。在社保領域引入私人化與市場化,讓市場發揮基礎性作用,可以改變單純的國家責任和政府主義,使“自付其責”的市場主體成為社會保險經辦機構。隨著競爭機制的引入,醫保機構出於加強競爭力並實現利潤最大化的動機,將會自發推進一種組織和制度創新,即管理式醫療。基於此,醫保機構得以注重醫療服務的設計,在優質與低價之間尋求一個最優選擇。

  再次,在保費監管領域,瑞士政府倡導“受控競爭模式”,保險公司通過降低經營成本來展開競爭。保險公司強制性保險的保費僅根據參保人員的地理位置、年齡和居住地的城市化程度作出調整,額外保險價格才可根據參保人員的病歷、風險和性別予以調整。據估算,1996年至2001年,這種“受控競爭模式”使參保人員的行政開支平均每人降低5%。參保人員還可以選取參加健康保健組織,以控制不必要的就醫行為。

  最後,在醫療保險領域,瑞士的商業保險與社會保險相互滲透、日漸融合。瑞士的金融體系完善,商業保險公司實力雄厚,國民有著較強的保險傳統與保險意識。因此,在社會保險制度設計上,瑞士也充分借鑒了商業保險運營的有益經驗。例如,瑞士允許社保機構經營帶有商業保險性質的補充醫療保險,私營保險公司同樣可以進入社保領域,通過類似商業保險的精算方法制定靈活的醫療費用自付額,以及強化參保人自我保健的意識等。

  經合組織公佈的統計數據顯示,1996年至2008年,以平均購買力平價計算,瑞士國民每人平均衛生支出僅增長4.6%,低於發達國家的平均水準;而瑞士政府在醫療保障方面的支出僅佔國內生産總值的2.7%,更是所有發達國家中最低的。由此可見,瑞士的商業健康保險模式可謂是一種能夠平衡公平、經濟效率和病人自主權,克服醫保基金支出過高、國家投入過大等弊端的制度設計。

  奧地利: 産品多樣 賠付便捷

   本報駐維也納記者 謝 飛

  在奧地利,醫療保險分為公立醫保和商業醫保兩種。其中公立醫療保險是在奧地利居住的必要條件,所有在奧地利長期居住的人,包括本國公民和外國居民都必須繳納公立醫療保險。特別是對於在奧地利居住的外國人,繳納公立醫療保險是獲得長期居住許可的必要條件之一。

  奧地利公立醫療保險的費用不高,公立醫保公司會根據家庭的收入水準確定一個家庭需要繳納的保險費用。這一費用大致在家庭凈收入的十分之一左右。以此為基礎,人們可以享受到絕大部分基礎醫療服務。對於大多數人而言,公立醫保已經能夠解決日常生活中大部分的醫療健康問題。

  但是很多的奧地利人仍然會選擇在公立醫療保險之外再購買商業醫療保險作為補充。因此奧地利的商業醫療保險更多地被稱為“醫療補充保險”。統計顯示,大概有三分之一的奧地利人會選擇額外購買商業醫療保險,作為公共醫療保險的補充。

  商業醫療保險對於奧地利人來講更多的意味著醫療保險覆蓋的範圍更大,並能夠在享受醫療健康服務時獲得額外的服務或就診更加方便。例如一些專科私人醫生只接收購買了商業醫療保險的患者,這些患者還可以在住院時享受到更好的服務,例如單間病房、更好的餐飲服務等。奧地利的商業醫保劃分較細,可適應各類人群的不同需求,這些細分産品使奧地利的商業醫療保險更具靈活性,對客戶也更具吸引力。例如有些商業醫療保險專門針對自由職業者等人群開發了“住院賠付”的業務:在住院期間保險公司每天會支付給個人一定的補償金用來補償其住院期間無法營業造成的損失。

  記者在奧地利有過幾次就醫經歷,在就醫過程中發現,在一些比較專業的專科診所,特別是部分硬體條件較好的診所可能不願接收公共醫保的患者。

  梢運擔奧地利的公共醫保體系為全民醫療保障奠定了堅實的基礎,雖然一部分人並不願意接受強制醫保的模式,但其在奧地利醫療體系中發揮的作用不可否認。因此,商業醫療保險對奧地利居民而言,更多的是一種額外保障,能夠享受到更好的醫療服務。

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