記者 莊小琴

　　昨天，市人力社保局通報了醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動的第三批違規案件，查處的是違規使用中藥飲片的兩定（定點醫療機構、定點零售藥店）醫療機構。

　　根據浙江省衛生廳、浙江省人力資源和社會保障廳《關於加強中藥飲片使用管理的通知》，中藥飲片處方的每帖用量及費用等方面都有嚴格規定。這次通報的案件，正是根據《關於加強中藥飲片使用管理的通知》及今年二、三季度各定點醫療機構中藥飲片使用情況而做出的處罰。

　　禁開

　　“大處方”

　　違規使用中藥飲片 3家醫療機構被暫停醫保服務協議

　　我市自5月底起開展了醫療保險反欺詐“亮劍”專項行動，目的是為加強對醫保“救命錢”的監督，嚴厲打擊騙取醫保基金違法違規行為。

　　為此，市人力社保局對全市747家醫保兩定機構進行了普查，重點查處是否存在冒名就診、挂床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為，中藥飲片使用情況，和定點零售藥店“進、銷、存”管理以及是否存在串換行為。

　　此次通報的，是第三批違規案件，主要是根據第二、三季度各定點醫療機構中藥飲片使用中存在的不同違規行為，做出的不同處罰。

　　根據浙江省衛生廳、浙江省人力資源和社會保障廳《關於加強中藥飲片使用管理的通知》文件精神，中藥飲片處方的每帖用量及費用等方面都有嚴格規定。

　　依據違規情節的輕重，杭州廣延壽堂中醫門診部、杭州肛泰醫院、杭州艾克中醫腫瘤門診部被暫停醫保定點服務協議；杭州消防醫院被暫停中藥飲片醫療保險結算資格；另外，杭州錦醫堂中醫門診部、杭州綠城醫院投資有限公司文新中醫門診部、杭州永春堂中醫門診部有限公司等16家醫療機構被通報批評，並責令整改。

　　此前通報的兩批違規案件，共解除醫保服務協議8家，暫停醫保服務協議48家，通報批評並責令整改74家，16家兩定機構移送衛計委進一步處理，11家兩定機構移送市場監督局進一步處理。

　　智慧監管讓違規行為無處可逃 “亮劍行動”共追回醫保基金285萬元

　　此次“亮劍”專項行動，重點檢查了747家兩定機構，共查處225家，共追回醫保基金285萬元。但如此大範圍的行動，杭州是如何做精準打擊的？市醫保局相關負責人説，“智慧”監管模式功不可沒。

　　據了解，杭州在醫保管理上有兩個“全過程監管”。

　　一是將大數據應用在醫保管理實踐中，去年2月正式開發運作智慧審核系統，實現了事前規則提醒、事中結算控制、事後電腦全面審核的全過程監管模式；二是依託資訊化平臺，對原制定的38類規則、54725條明細規則進行細化完善，並將這些規則進行實時監控、提醒和審核，通過著力規範定點醫療機構的上傳數據，對兩定機構的醫療服務行為實現了全過程監管。

　　市醫保局在對醫療行為進行全面監管的同時，及時掌握違規線索，找準監管的重點，並加以查處。2013年杭州市基本醫療保險審核剔除率呈下降趨勢，違規醫療費用較去年同期下降47.95%，問題單據較年初下降31.37%。

　　杭州醫療保障經驗受到國務院專家評估組的充分肯定，認為“堪稱全國典範，代表中國醫療保障未來發展方向”和“杭州醫保的制度、政策、監管、服務是多角度、多方位、立體的先進典範，在全國醫保基金支付平均增幅在30%-40%的情況下，杭州控制在10%左右，能充分反映出杭州監管的水準和能力”的高度評價。