城鄉居民大病保險是利用城鎮居民醫保和新農合基金結余或籌資，在基本醫療保障的基礎上，通過向商業保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，覆蓋面惠及十多億農村和城鎮居民。

　　城鄉居民大病保險通過購買商業服務實現公共目標，是政府公共服務領域的一次重大機制創新，是醫療保障制度從擴大覆蓋面向提高效率轉變的重要標誌之一，這無論對於我國醫療保障體系的改革與完善，還是對於社會公共管理中政府職能的轉變，都具有重要的理論和實踐意義。

　　然而，這項制度在實際運作過程中，存在著與政府公共管理目標相悖的風險點，各利益相關方的道德風險對政府購買服務實現公共目標提出了新的挑戰。

　　與政府公共管理目標相悖的風險點

　　首先，政府公共目標與商業保險機構的經營目標有背離。商業保險機構的經營目標無疑是利潤最大化，而當城鄉居民大病保險引入商業保險運作機制時，由於大病保險的相關規定界限模糊，有可能導致保險公司微利甚至虧損，造成保險公司在實際運作中，違規縮小大病保險範圍；變相提高大病保險基金補償門檻或者降低補償比例；在核算大病保險和其他業務業務的管理成本時，擠佔調劑經營成本，最終損害參保人利益。

　　其次，政府公共目標與定點醫療機構的目標有背離。大病由於致病機理複雜、病程相對較長，在診療技術和診療項目上比常見疾病更加存在諸多的不確定性，這為醫療機構為追求經濟利益而採取過度行為埋下伏筆。

　　再其次，政府公共目標與參保人目標有背離。大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予不低於50%的補償，這使得參保人沒有節約意識，更有甚者為追求更多的經濟補償，將本不屬於大病保險補償範圍的藥品、診療等費用混入基金。有的甚至通過私人關係，醫患合謀，利用醫院管理的漏洞套取大病保險基金。

　　最後，政府自身公共目標存在“兩面性”。即政府將購買服務的“試點影響力”作為政治追求，而對其購買服務所産生的實際經濟社會效益並不真正關心。

　　因此，我們可以看出，“為公眾做個好交易不是取決於是否要簽個合同、和誰簽合同，而是取決於合同從頭到尾的整個過程管理。”其中最根本的是，政府應加強對購買公共服務的風險認識和管理，確立以政府、供應方和公民三方為主體，以公共責任為核心的風險防範框架。

　　建立以公共責任為核心的風險防範框架

　　加強商業保險機構的道德風險控制。建立大病醫保的準入和退出機制，加強對商業保險機構服務品質、隊伍建設方面的監督，同時對大病保險相關制度進行細化規定，完善大病保險統計制度和財務獨立核算制度。確保商業保險機構提供安全、高效的補償服務，保障大病保險患者得到適當的診治以及定點醫療機構的合法權益，確保大病保險基金的效率。

　　加強定點醫療機構的道德風險控制。加強對大病診療技術和醫療服務行為監管，通過制定臨床操作指南、操作規範等措施規範大病診療過程，控制不合理的大病保險基金支出。同時，建立醫療資訊公開平臺，將醫療資訊的處理、分析實施共用，加強實時監管。大病保險經辦機構可以根據參保人、醫療機構及醫務人員的相關資訊，為控制和防範道德風險提供決策依據，提高其醫療道德風險的監管水準，確保大病保險基金的安全。

　　加強參保人員的道德風險控制。通過對大病保險補償人員的病史、年齡、就診機構等相關因素進行分析，在確保大病保險人員應有權益的基礎上，降低大病保險基金被套取的風險。建立個人信用檔案。針對信用較好的參保人員，進行適當的獎勵，而對信用不好的參保人員加強監管，違規情節特別嚴重的，移交有關部門追究其法律責任。最大限度地減少參保人員的道德風險，確保大病保險基金的安全。

　　強化政府公共責任意識，提高政府合同管理能力。由於大病保險的醫、保、患三大利益相關方都存在著各自的利益考量，以實現自身利益的最大化。為了確保大病保險基金的安全和合理使用，政府應當要求各利益相關方對大病保險中的某些環節進行公開公示，主動接受社會監督，比如公開與商業保險機構簽訂協議的情況，大病保險年度收支情況等。同時建立政府購買公共服務的責任評價機制，保障公民參與和監督政府購買行為的權利，建立政府購買服務資訊平臺以增加購買工作的透明度，實現購買資訊的及時公佈和公開，使政府既是公共利益的忠實維護者又是精明的購買者。總之，政府與供應方之間的契約責任關係、政府與公民之間的公共責任關係、供應方與公民之間基於政府購買行為的延伸責任關係，這些都應建立以政府責任為核心、以政府合同管理能力提升、供應方內部控制完善和公民權利實現為內容的風險防範框架和相應的體現機制。當公民能夠有效地監督政府、督促政府有效地監督供應商時，公共服務的品質才能夠得到有效保證。（作者單位：遼寧專員辦）