■創新啟示錄

　　全科醫生（或家庭醫生）是一位醫生、至少一名護士和助理組成的一個團隊，承擔了基層預防保健、常見病多發病診療和轉診、慢性病管理和康復、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康和衛生經費的“守門人”。但是，全科醫生是全能醫生嗎？“守門人”的責任有沒有邊界？如何對全科醫生的績效進行考核？全科醫生是屬於臨床治療、公共衛生還是衛生管理服務，該以什麼標準進行工作業績考核？如何設計全科醫生的知識結構？怎樣對全科醫生進行科學系統有效的培訓？上述種種問題一直困擾著我國全科醫生的發展。8月16日，在“首屆中國家庭醫生發展先鋒論壇”上，中國老教授協會心血管病防治專家委員會副主任張明群博士，首次對外公佈其全科醫學和分級診療的數學模型研究成果。通過建立的“醫療生態和品質指數”（iMEQ）以及“醫療生態與品質地形圖”， 用量化分析方法，以醫療服務生態和品質關係特徵、被服務人群的醫療需求為基礎，對全科醫生職責、標準和品質範圍的界定，提出新的解決方案。

　　患者需求與醫療服務品質具有相關性

　　如果一名全科或家庭醫生簽約服務2500人，會看到什麼樣的病人？知識和技能的需求是什麼？

　　從下列數字中，可以看出一名醫生簽約服務2500人時，遇到各種病人的數量（即醫療需求）：

　　患病率1/100萬，遇到的幾率為每年0.001例

　　患病率1/10萬，遇到的幾率為每年0.01例

　　患病率1/1萬，遇到的幾率為每年0.1例

　　患病率1/1000，遇到的幾率為每年2.5例

　　患病率1/100，遇到的幾率為每年25例

　　患病率1/10，遇到的幾率為每年250例

　　患病率1/4，遇到的幾率為每年500例

　　“由此可以看出，對於全科或家庭醫生服務的需求，與其服務的人數和疾病患病率有關。張明群見到科技日報記者即開門見山直入主題，他説，患者數量足夠多，醫者能獲得足夠的診療經驗，服務水準就能穩定並逐步提高；當患者數量太少，診療技能就難以提高，風險會增大；而患者過多或工作量大，超過了醫生的負荷時，醫者的服務品質亦將不保。根據這個現象推導出了公式“iMEQ= I*P/B”。

　　張明群，首都醫科大學血液學碩士、美國愛荷華大學醫學院研究生院神經科學博士，在美國國立衛生院等數家研究機構從事心腦血管病及老年醫學的基礎臨床轉化研究。自2006年以來，跟隨301醫院神經科創始人匡培根教授參加中國老教授協會心腦血管病防治專家委員會，負責心腦血管相關疾病規範化、個體化、綜合防治管理的技術和體系建設研究，在大人群綜合防治體系理論、策略、工具和模式研究上均有所創新。

　　張明群表示，iMEQ模型的提出源於他們看到了一位貴州鄉村醫生工作開展的非常好，不僅提供了滿意的基本衛生服務，還成功設計並售出了不同類型的健康管理收費服務包。

　　張明群在解釋其研究思路時説，理論上，每一名醫生或醫療機構，都有一個最適合其生存、發展和發揮其才華的職業空間，可以稱之為“職業生態區”吧。這個生態區與其接受的訓練、設備藥品的配備等，尤其是行醫的特定環境相關。對於研究的目的，他解釋説，探討醫療需求與服務模式關係，有利於對服務模式進行合理的設計或規劃，使各類醫生得以更好的發展，職業目標更容易實現。

　　以高血壓為例解讀iMEQ指數

　　iMEQ描述了醫療需求和服務提供者的關係。

　　I（incidence）是發生率，是一年中某一疾病的患病率、發病率，或某種臨床情況、事件的發生率，或者使用某種技術的頻率。

　　P（Population）是人口數，是相對固定、被服務人群的人數；

　　B（BMS， Body of medicine service）是為人群提供醫療服務的服務體。至少可分為兩類：為某一相對固定人群提供服務的簽約全科醫生人數（為變數），或為某一地區服務的醫療服務體系（設常數為1）。

　　這個數學模型中，iMEQ是醫療需求的量化表達，表現為臨床問題出現的頻率或數量，某種疾病、臨床情況，或使用到某種技術的次數。張明群展示出通過計算繪製的“全科醫生的醫療生態和品質指數地形圖”以及“分級診療與區域協同地形圖”，以顯示分級診療、醫療需求、服務模式與服務品質之間的規律。

　　臨床少見的問題（定義為藍色區域），擬定為<5。對這類發生幾率低的臨床問題，僅需要有能力及時識別、轉診，由專科或上一級醫療機構處理；

　　臨床常見問題：擬定為5—1000（定義為綠色區），即每年能見到5到1000（次）的疾病、臨床情況，或每年某種技能應用次數，屬於常見病、常見問題或常用技術。在一定範圍內，這些問題發生頻率越高，全科醫生應該越熟練，可稱為其優勢專長，能為當地居民提供更恰當的醫學服務，其便捷性與綜合性是大醫院所無法比擬的；

　　擬定>1000（定義為紅黃區）為超負荷，其意義在於，當需求即患者數量、臨床狀況、技術操作等工作量過高，超過服務負荷極限時，品質將無法保障。需要通過培訓護士團隊或以資訊化等手段提高效率方可完成。

　　張明群以全科醫生對簽約服務人群的高血壓防治管理為例，解釋其職責定位。他説，從iMEQ 指數看，全科醫生有三種基本責任。第一，主責，對於處理綠色區（iMEQ=5—1000）的問題，例如，簽約人群中高血壓病患者的日常防治診療和隨訪，繼發性高血壓線索的識別等；第二，轉診，對於處於藍色區（iMEQ<5）的問題，例如，繼發性高血壓的原發病因診斷，高血壓主要臟器合併症的發現與處理等；第三，領導，對處於紅黃色區（iMEQ>1000）的問題，例如，高血壓慢病管理，大人群高血壓預防，血壓監測及其解讀服務等，指導護士或借助資訊化系統完成。

　　張明群強調，通過這個指數，能夠看到全科醫生、上級醫院、護士和資訊化的關係，以及各自職責。

　　他説，用iMEQ指數分析疾病的發生率和服務的人群數，就能明確家庭醫生簽約服務人群的疾病譜和複雜程度，有利於提供更恰當的服務。

　　為界定家庭醫生服務提供科學依據

　　我國全科醫學創始人之一、首都醫科大學家庭醫學系前主任顧湲教授在我國最早引進了國外家庭醫生/全科醫學科，長期從事適合中國國情的全科醫學體系建設以及社區健康管理標準和規範工作，對於全科醫生體系建設具有豐富經驗。顧湲教授認為，張明群的iMEQ指數涉及全科（或家庭）醫生、分級診療及區域協同模式的建立，特別是對於簽約家庭醫生的職責劃定、服務標準和服務品質以及服務人群提出了可定量的描述方法，將為衛生服務體系的績效考核和激勵，為醫療保險的科學測算和支付，以及家庭醫生的人力資源配備和培養提供科學、有效管理手段。