基本醫療保險付費總額控制制度是當前控制醫保費用上漲的重要措施，現行管理模式下醫保支出不合理、統籌資源浪費的現象依然存在。

　　醫保支出存在的不合理現象既與醫保預算管理體制不健全、制度不細化、業務考核指標設置等客觀因素有關，也與醫療自由就診、醫保不斷擴容等行業環境有關。同時，醫保付費的價格機制設置、百姓的就醫觀念也在一定程度上造成了醫保的不合理支出。應進一步研究完善醫保付費制度，用好醫保付費杠桿，提升醫保基金可持續性、擴大醫保政策受益面，促進醫保基金“保基本、多層次、可持續”發展。

　　推進醫保多元付費體制建設

　　按人頭付費有助於鼓勵醫院改善服務、聚集人氣；按病種付費能激勵醫院節約醫療資源，避免過度治療；總額控制則可以在醫保統籌層面控制醫保基金收支平衡。在總額控制的前提下，推行門診按人頭付費、住院按病種付費的多元醫保付費制度，採取分類管理方式確保不同付費方式的協調運作，可以最大限度地減少醫保指標考核的負面影響，保護醫療機構的工作積極性，實現“因病施治”，“合理檢查、合理用藥、合理治療”，不斷提高診療品質。

　　通過價格杠桿引導建立分級診療體系

　　在確保基層醫療服務品質前提下，通過價格杠桿和經濟刺激提高社區醫院就醫率，逐步轉變百姓的傳統就診觀念、推動社區醫療服務體系建設。如，拉大不同級次醫院之間的自付費用價差；對執行基層首診、雙向轉診的醫院和醫保病人給予財政補貼或付費優惠等等。經濟利益將引導部分醫保患者分流至社區醫院，並逐步形成相對穩定的分級診療體系。

　　加強總額預付的預算績效管理

　　一是儘快完善醫保總額預付的預算管理體系，從規範預算編審流程、設置預算指標體系、明確考核與監督等角度建立健全標準明確、操作性強的制度規則。二是實施醫保費用預算執行的績效考核，嚴格規範醫療行為，明確、細化與總額預付費用管理相適應的獎懲措施。尤其應明確“結余留用”激勵機制的具體操作規則，對結余資金的上限比例、用途給予適當限制，在鼓勵醫院規範診療、降低費用的同時，讓更多的醫保資金“取之於民、用之於民”。三是加大監督力度，通過預算公開和外部檢查，約束、規範醫保基金預算管理行為，提高醫療服務合規性。

　　對醫保高消耗人群適當調整費用分擔比例

　　分類研究醫保基金中退休人員高消耗、進口商品高消耗以及長期護理高消耗問題，設定基本醫療、非基本醫療的條件和標準，針對不同情況調整患、保費用分擔比例。對選擇高價進口商品、長期住院護理、參保人過度消費等非基本的診療需求，可採取分段累進方式顯著提高自付費比例，在保留患者選擇權利的同時，引導醫保基金用於更廣泛的基本醫療保障需求。

　　提高個人賬戶的醫保統籌效益

　　探索建立家庭聯合賬戶，引導家庭成員間個人醫保賬戶的共用、共用，提高個人賬戶支付比例，優先使用家庭聯合賬戶的“小統籌”資金，在百姓可接受的範圍內逐步提高個人賬戶資金的統籌與消耗，盤活個人賬戶沉澱資金、減輕醫保統籌基金壓力。(上海專員辦供稿)