門衛猝死遭拒賠 鼎和保險被判全額支付50萬元保險金

　　中國網財經3月15日訊(記者 郭偉瑩) 在保險責任中，猝死是否賠付往往由多種因素共同決定。在購買保險時，建議消費者選擇信譽良好的保險公司，並仔細了解保險合同中的條款和定義，以便在需要時能夠獲得適當的保障。

　　近日，中國裁判文書網發佈一則門衛猝死，涉事保險公司——鼎和財産保險股份有限公司廣東分公司(以下簡稱鼎和保險廣東分公司)被判全額支付50萬保額的民事判決書。

　　據了解，目前該案件已結案，鼎和保險方面已支付保險賠償金50萬元。同時，鼎和保險方面對中國網財經記者表示，將加強承保及理賠各環節的管控和審核，重點加強對免責條款的提示説明力度。未來，也將一如既往履行社會責任，切實保護消費者權益。

　　門衛猝死被判全額支付保險金

　　據判決書顯示，2023年5月4日下午4點20分，被保險人在家中突發疾病，無法呼吸，呼叫120于當日搶救無效死亡。被保險人曾在鼎和保險廣東分公司投保小蜜蜂2號超越版-意外險，其中附加險之一為鼎和保險附加猝死保險，保險期限2022年7月16日至2023年7月15日，事故發生在保險期間內。而被保險人請求進行賠付時，鼎和保險廣東分公司則拒絕理賠。

　　據判決書內容，被保險人投保的猝死保險為附加險，保險責任為猝死，保險金額為50萬元。保險合同約定，猝死是指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現症狀後24小時內發生的非暴力性突然死亡。被保險人的職業應為1-3職業範圍，出險時被保險人的職業類別或所處工作狀態對應的職業類別超出前述範圍的，保險公司不承擔賠償責任。猝死的認定以醫院的診斷和公安部門的鑒定為準。

　　鼎和保險廣東分公司認為，該案件不屬於保險事故，不承擔理賠責任。而拒賠的理由主要聚焦在以下兩點：第一，被保險人高血壓二級，未作屍檢，致使無法明確被保險人具體的死亡原因，無法排除高血壓誘發腦溢血造成死亡，且未及時通知涉事保險公司，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定。第二，被保險人的門衛職業，為4類職業；與投保時紡紗工不符，不屬於所承保的職業範圍內。

　　法院判決時認為，在審理過程中，被保險人家屬提交了某市急救指揮中心派車單、某市院前急救記錄表、某衛生院居民死亡醫學證明(推斷)書、火化證，證明其死亡原因為心肌梗塞，鼎和保險廣東分公司雖有異議，但未提供證據證明其死因係高血壓相關疾病導致，亦未提出對被保險人進行屍檢進一步查明死因，鼎和保險廣東分公司應當承擔對其不利的法律後果，故應當認定被保險人係心肌梗塞突發死亡，符合雙方簽訂的保險合同中附加猝死保險支付保險金的範圍，要求賠償身故保險金50萬元的訴訟請求，依法予以支援。

　　關於被保險人發生事故時從事保安職業不屬於涉案保單承保範圍的問題，被保險人家屬提交的山東某公司出具的工作證明及職業查詢記錄截屏視頻，能夠證明被保險人生前擔任門衛工作而非保安工作，門衛工作是保險合同約定的3類職業，屬於保險合同的承保範圍。

　　綜上，判決鼎和保險廣東分公司賠償被保險人家屬保險金50萬元。

　　如何更好保護消費者合法權益

　　對於上述案件，中國網財經記者向鼎和保險方面進一步了解。鼎和保險方面表示，關於董某李某等人壽保險合同糾紛一案屬於正常的法律訴訟案件。由於被保險人不認可鼎和保險的理賠認定，選擇法律渠道訴訟解決。本案于2023年11月1日開庭，于2024年1月11日鼎和保險收到判決書，保險人按一審法院判決執行，並於2024年1月25日支付了保險賠償金50萬元，訴訟費4400元，目前已結案。

　　對於此類問題，對於保險公司在承保或理賠時，有哪些啟示？如何更好地保護消費者合法權益？鼎和保險方面對中國網財經記者表示，加強承保及理賠各環節的管控和審核，重點加強對免責條款的提示説明力度。出現報案時，第一時間聯繫客戶，進行安撫客戶並了解事故情況，及時安排專人跟進案件，了解客戶需求，在保單約定範圍內，做好理賠服務。

　　同時，一直以來鼎和保險都高度重視消費者權益保障工作。一是定期開展消費權益保障活動，及時向社會大眾進行保險知識的宣傳。二是開展承保理賠系列培訓服務活動，切實提高應對客戶投保和索賠方面的實務技能，提高客戶服務體驗。三是持續開展理賠綠色服務通道，簡化索賠資料並提供到府服務等，對有需求的客戶及時支付保險賠付金。未來，鼎和保險將一如既往履行社會責任，切實保護消費者權益。