「2021年兩會」全國人大代表、中國太保壽險上海分公司副總經理周燕芳：建議明確“惠民保”業務定位 納入商業健康保險監管範疇

　　中國網財經3月4日訊(記者 郭偉瑩) 2021年全國兩會如期舉行。中國網財經記者了解到，全國人大代表、中國太保壽險上海分公司副總經理周燕芳帶來了一份關於推動“惠民保”城市定制型醫療保險高品質發展的建議。

　　周燕芳指出，截至2021年1月20日，惠民保已在全國24個省/自治區/直轄市範圍內開展，覆蓋人群超過2500萬擁有基本醫保的參保人。從落地情況看，目前惠民保發展面臨如下兩大難題：

　　(一)“惠民保”的普惠性和公平性有待改善

　　從落地情況看，惠民保參保率較低且存在區域不均衡現象。目前大部分地區“惠民保”參保率在1%-15%之間，平均約在10%左右，低的地區甚至不足5%，普惠性尚未能實現。

　　從保障水準來看，能夠獲得惠民保報銷的人群較為有限。惠民保免賠額多為2萬元，抬高了賠付的門檻。雖然産品不限健康狀況均可投保，但合同規定了不同種類的除外既往症，這些導致的醫療費用不予賠付。

　　從參與主體上看，準入及服務流程缺少標準化，承保、服務主體良莠不齊導致服務品質差異較大。

　　(二)“惠民保”業務的發展可持續應引起重視

　　早在2005年就有部分基本醫保統籌地區以購買商業保險的方式提供封頂線以上的補充醫療保障，但是經過一輪的大起大落之後並未行成一個可持續的商業保險運作模式。如今惠民保的參保率與彼時全員參保的自負補充和高額補充醫療保險相比，差距巨大，其持續經營的風險性值得政府部門、商業保險公司關注。

　　一是産品定價機制的合理性有待提升。事實上城市定制型商業醫療保險短時間內的快速發展帶來了激烈的市場競爭，同時由於缺少完善的數據共用機制和數據支援，導致産品同質化現象明顯，産品的責任設計並未普遍以城市醫保政策和數據分析為依據，使得産品定價的合理性尚有待商榷。

　　二是從參保主體來看，帶病、高齡人群集中，存在逆向選擇風險。目前，惠民保的參保人員平均年齡在45周歲左右，部分地區50周歲以上佔比近一半，帶病、高齡等高風險人群較為集中，存在較高的逆選擇風險。

　　三是政府部門參與主體和職責定位不清晰。惠民保業務多由政府指導和參與，眾多的指導主體容易造成多頭管理。另一方面政府參與深度不一。

　　結合目前惠民保在各地運作過程中存在的問題和風險，周燕芳建議在以下幾個方面進行規範和完善：

　　(一)明確業務定位，從政府定制轉變為市場化運作

　　惠民保業務作為業態創新和制度創新，處於發展初期，模式尚不成熟，處於現有法律法規的模糊地帶。惠民保業務介於補充醫療保險和商業健康保險之間，應儘快明確其業務定位，建議從基本醫保的補充保險，轉為強調是個人自願購買的商業補充醫療保險，納入商業健康保險的監管範疇。

　　(二)形成惠民保可持續發展的制度支撐

　　首先，出臺相關文件規範惠民保業務的開展。從服務民生保障、強化可持續經營和開展專業服務等出發，出臺規範性文件。一是要明確參與主體的資質標準，從經營長期健康險和大病保險的要求，設置行業主體準入門檻。二是完善準入退出機制，制定中長期規劃和設計，建立年度項目評估制。三是明確保本微利的原則，運用醫保醫療數據進行科學定價，建立費率調節機制，落實惠民的産品定位，實現對參保人的廣覆蓋，避免出現普遍性虧損。四是規避市場惡性競爭，適當加強政府對當地市場的治理，同一城市儘量在同一時期只上線一款城市定制型商業醫療保險産品，避免行業惡性競爭和消費者選擇困惑。

　　其次，推進醫保與商保的數據共用，為科學定價形成數據支撐。打通社會醫療保險、商業保險公司及醫療衛生系統之間的數據壁壘，通過系統對接實現數據聯通，支援惠民保業務的産品定價和風險管控，助力險企加強疾病知識庫、風險模型、參保人健康管理能力和體系建設，提升項目可持續性。同時，推動商業保險公司理賠結算系統與醫保經辦結算系統的對接，提高惠民保參保人的理賠結算效率，實現基本醫療保險、大病保險、職工醫療互助、優撫待遇及商業醫療保險的一站式結算。

　　最後，配合區域一體化及醫療保險統籌層次的提高，探索區域型城市定制型商業醫療保險。針對津京冀、長三角、粵港澳等國家戰略重點區域，探索區域型惠民類補充醫療保險産品和服務，並進一步做好異地便民理賠和協查經辦的嘗試，保障參保人分享區域一體化紅利。