大病保險“江門模式”實現“醫藥分離”

　　拿“家庭醫生”處方到簽約藥店買藥可獲社保即時結算

　　隨著消費者的保險意識逐步加深，購買保險熱情也在逐步被點燃。然而，針對年近60歲的沒有任何疾病的人群，沒有商業保險公司願意提供醫療險産品的現象，卻稀鬆平常。

　　被保險公司拒之門外，歸根結底是保險公司沒有足夠的數據。對於醫療險産品，保險公司只能通過僅有的歷史數據和必須的體檢來控制風險，對於年齡超過60歲的消費者，大部分保險公司都不敢承保。

　　不過，在祖國的南端，有那麼一個城市，可能打破這一行業潛規則。

　　自2013年中標江門市大病保險項目以來，中國人壽通過創新家庭醫生試點和數據共用，打造出了一個新型的“江門模式”。2014年11月，中國保監會副主席黃洪在調研大病保險和“家庭醫生”項目時就表示，“‘江門模式’比‘湛江模式’更進了一步。”

　　這到底是怎麼回事呢?

　　醫生成為朋友

　　在網路上流傳著一種説法，“去大醫院看病有多麻煩，就有多少人選擇不看病”。其實很多情況下，病人都是在剛開始有徵兆時因為怕麻煩沒有去醫院，等到病情加重時才絞盡腦汁地去大醫院掛號的。

　　但在這個“走出了”劉德華、梁朝偉的“中國第一僑鄉”裏，看病似乎並沒有那麼艱難。

　　在江門市蓬江區江華社區家庭醫生診所裏，有的老人在和護士邊聊天兒邊做著檢查，有的人在和醫生説著病情。

　　在診所裏，60多歲的陳先生告訴《證券日報》記者，他以前去大醫院看病，基本就是“排隊一個鐘(小時)，看病三分鐘。”就是説，他為了看病排隊花了1個小時，但是真正的就診時間卻只有3分鐘，很難跟醫生進行有效溝通。

　　“不過，現在有了‘家庭醫生’，看病方便多了，就在家門口，醫生跟患者的關係也非常好。” 曾在江門人民醫院工作的張輝民醫生在家庭醫生診所已經工作一年多。談起自己的工作，張輝民很是自豪，他表示:“在三甲醫院工作時，給病人看病就像流水線工作，每天機械運動，到了社區家庭醫生診所，我和患者之間像朋友一樣，我覺得工作得更開心。”而就在記者走訪的過程中，就有3位老人過來與醫生“談心”。

　　據《證券日報》記者了解，目前在江門社區開展的“家庭醫生”服務包括向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫預約登記服務、轉介轉診服務、基本醫療服務、慢性病管理、腫瘤管理服務、預防保健、健康諮詢及用藥指導、健康體檢等特色服務項目，這些服務項目3年試點期暫不收取費用。

　　以藥養醫成過去

　　“家庭醫生”的出現，對解決困擾醫保改革的“以藥養醫”，也有了新的嘗試。

　　出了診所的大門，附近有兩家大藥房。

　　中國人壽江門分公司副總經理謝小芬介紹説，中國人壽開發了“家庭醫生管理平臺”與“江門市社區健康預防保障系統”成功對接，實現了特定病種患者持“家庭醫生”診所處方到簽約藥店購藥即可獲得社保即時結算服務。

　　另外，中國人壽江門分公司健康保險部負責人梁華還表示，目前江門共有9名家庭醫生，他們都是從三甲醫院通過競聘上崗，其薪酬考核與開藥多少沒有關係，而是從服務數量、工作態度和群眾滿意度等多個角度進行考核。

　　不過，要説家庭醫生與社區醫院的區別，除了其全科醫生都有三甲醫院的從業經驗外，對於“社區醫院”經常出現的藥品不足等情況，因已簽署了承諾書，在簽約的幾個藥房內均不會出現。

　　突破經辦模式

　　在江門市中心醫院的住院部大廳裏，《證券日報》記者看到有4名年輕人在“大病保險服務點”忙碌著，他們是保險公司的“駐院代表”。

　　近些年，通過大病保險政策違規使用醫療費用的現象層出不窮，為此中國人壽江門分公司還向全市133家醫院派出駐院代表。梁華表示，“2014年以來，駐院代表共探訪住院參保人42.72萬人次，取消各類不符合醫保報銷登記共4003人次。”

　　除了駐院代表，中國人壽還有專門的醫保專員，通過檔案整理、費用審核等程式在後期持續監測，截至2015年6月，已協助各級社保局審核確定扣罰定點醫療機構違規醫療費近300萬元。

　　梁華介紹，此前在調查過程中他們發現有一家醫院，很多病人一年內總是重復出入院，並且很多次還是夫妻同住。在對這家醫院進行仔細審查後對違規行為進行了處罰，第二年，此醫院的醫保支出明顯下降。

　　但是，這種處罰會影響到病人嗎?

　　謝小芬介紹道，處罰一般都是針對醫院，因為病人對於自己是不是需要住院，是不是需要開那麼多藥是並不知情的，因此處罰通常都是針對醫院。

　　值得注意的是，江門市醫保的結算方式，是“一單式”的。中國人壽健康險部劉彥亭介紹，“一單式”服務即醫院先為病人墊付可被大病保險報銷的部分，後再由保險公司“報銷”，因此病人並不需要擔心自己在結賬時“被為難”。在這個過程中，病人可以享受到最大的便利。

　　與其他地方只經辦部分城鄉醫保或者部分職工醫保相比，江門市政府突破了傳統的簡單經辦模式，將城鄉居民醫保、職工醫保和公務員醫保、大病保險合併統一由商業保險公司承辦。據了解，江門大病保險項目幾乎覆蓋所有基本醫療參保人，2014年承保總人數379萬人，大病賠付人次18.5萬人次;2015年承保人數381.8萬人，截至今年6月份賠付人次達4.76萬人次。

　　不過説到“江門模式”的最大特點，應該是從頂層設計開始，完全放開系統，讓社保局和保險公司實現數據的完全對接，提高大病保險的社會效率。

　　除了為保險公司的解決風控的問題，還從源頭解決了“想買保險都沒人願意賣”的窘境。

　　如今，隨著中國步入老齡化社會，60歲還仍舊健康充滿活力的大有人在，而隨著他們保險意識的提升，60歲以上人群的商業健康險卻呈現空白的狀態。

　　然而，如果保險公司可以從醫院、社保局拿到更多的數據去建立更為合理和有效的精算模型，向60歲以上人群出售健康險或將不再是難題。

　　不過，創新的“江門模式”如今仍只是一個孤例，是否可以在其他地區運作，除了考驗保險公司的運營能力外，對於當地相關部門的頂層設計也是個挑戰。