充分發揮保險社會管理功能 構建新型醫患關係
十九大報告指出:“深化醫藥衛生體制改革,全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系,健全現代醫院管理制度。”近三年來,在貴州省委、省政府的正確領導下,省有關部委辦大力支援,綜治、公安、司法、保監、財政等部門的協同配合,貴州省衛計委、保監局創新探索形成了“預防為主、標本兼治、打防並舉、健全機制”的原則,探索建立和完善以人民調解為主體,院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系,經過近幾年的運作,取得了初步的成效。
一、基本情況
2014年以來,貴州省衛計委、保監局按照國家《關於加強醫療責任保險工作的意見》及《貴州省醫療糾紛人民調解處理辦法(試行)》精神,2014年12月制定了《貴州省醫療責任保險實施方案(試行)》,2015年遴選了中匯國際保險經紀公司作為省醫療責任保險實施代理機構,協助省衛計委招標遴選了1家主承保公司及5家保險公司形成保險共保體,2015年12月制定了《貴州省醫療責任保險統保方案(試行)》,並於12月18日召開了貴州省醫療責任保險工作部署暨新聞媒體通氣會,下發《關於做好醫療責任保險投保工作的通知》(黔衛計辦函〔2015〕209號),啟動了全省醫療責任保險統保工作,創新模式,特點明顯。
(1)保險面廣:截至2016年11月30日,全省有近7588家各級各類醫療機構參加了醫療責任保險,簽單保費1.2431億元。實現政府辦二級及以上公立醫院100%參保,基層公立醫療機構參保率接近100%(個別因未開展診療活動未參保),村衛生室的參保率達到60%,另有518傢俬立醫療機構參加我省的醫療責任保險。為全省已投保醫療機構提供了高達200億元風險保障。
2017年截至10月31日,全省醫療機構投保數7474家(不含部分未到期醫療機構數),簽單保費在續保醫療機構執行優惠費率的基礎上達到了1.23億元。
(2)滿意度高:隨著醫責險投保工作的順利進行,出險理賠工作也逐步展開。2016年全省共發生出險理賠案件884件,已完成賠付760件,賠付金額5402.41萬元;2017年截至9月30日,全省出現報案468件,完成賠付411件,賠付金額總計3110.11萬元,效果明顯,滿意度高。
在2016年全國醫療管理工作會暨維護醫療秩序構建和諧醫患關係工作會議上,貴州省醫責險統保工作得到了國家衛生計生委李斌主任的充分肯定。
二、做法和成效
(一)發揮市場機制+保險管理模式。一是公開遴選專業保險經紀機構,搭建醫療機構和保險公司之間的交流平臺。二是按照“四個統一”的工作機制制定了醫療責任保險實施方案,即統一方案、統一投保、統一承保、統一理賠。
(二)發揮醫療服務+保險服務。一是改進服務提高品質。貴州醫責險運作之初因保險理賠手續較為繁瑣,理賠標準認識不一等因素在理賠服務中出現了賠付不足額、賠付時效過長等現象。二是仲介機構發揮作用。保險經紀公司切實履行職責,不斷和主承保公司進行溝通,一方面明確了賠付標準統一化的問題,另一方面嘗試性推出了調解達成賠付先行的服務。三是滿意度提高。極大地減輕了投保醫療機構的負擔。贏得了投保醫療機構的廣泛認可。
(三)嵌入保險仲介+醫療機制。一是不斷探索更符合醫療責任保險的服務模式,積極倡導保險機構提早、全程介入醫療糾紛處理工作。二是創建了“以經紀公司為樞紐保險前置服務”的工作模式。即醫療糾紛發生之初保險公司抵達出險現場,與醫療機構醫療品質管理部門快速梳理診療過程中的瑕疵,在明確責任後依據擔責大小制定合理的賠付方案,由保險公司理賠服務人員與患者或家屬進行洽談。三是同時積極引導患者進行醫療事故鑒定或司法鑒定。並明確告知患者可到醫療糾紛人民調解委員會申請調解。四是多途徑向患者及家屬提供維權服務。經紀公司全程協調保險公司出險理賠人員的服務主動性和充分履行醫療機構保險經紀人專業服務提供商的角色。對快速處理醫療糾紛起到了積極有效的作用。例如,2016年8月貴州某三甲醫院施行一例心血管支架手術後患者死亡糾紛,按照“經紀公司為樞紐保險前置”的工作模式在36個小時內完成了糾紛調解以及賠款支付。理賠金額也從患方最初提出的130余萬元依據責任及患者個體原因等因素最終以9.8萬元達成調解協議。
(四)推動醫療責任保險服務醫療品質管理+醫療品質醫療安全管理。醫療是一門不斷發現和不斷完善的科學,也是一個針對疾病治療和健康呵護的服務過程。前者預示醫療具有疾病自然歸轉和患者個體差異的風險因素,後者則存在於患者就醫過程中醫療機構提供醫療服務整個過程中從業人員服務意識差異導致的風險。貴州醫療責任保險不僅僅是投保和理賠的經濟行為,更是通過經紀公司風險管理的特點,不斷通過出險理賠案例中的風險點以研討會、文本資料、重點醫療機構重點科室業務交班會、風險管理建議書等形式和醫療機構進行專業化的交流,提升醫療機構對醫療風險的認識,進而推動醫療機構在醫療品質和醫療安全管理水準的提升。
例如,2017年5月貴州某三甲醫院婦産科在一例生産診療行為中因個別環節服務溝通不到位,在新生兒出生後因重度窒息入住該院新生兒科重症監護室的醫療糾紛處理中,一方面經紀公司積極協調保險公司和醫院就診療過程中瑕疵點進行梳理,制定糾紛調解方案;另一方面經紀公司和醫院相關部門與出險科室當值醫生、科室主任不斷交流,對該起案件中出現的監護是否到位,是否一定原因構成新生兒重度窒息等相關專業達成了共識。在多次引導患者及家屬進行醫療事故鑒定和司法鑒定或申請醫療糾紛人民調解未果的情況下,由保險公司依據梳理出來的診療瑕疵進行了定損評估,並由保險公司依據評估結果與患者及家屬展開了理賠談判,達成協定後經紀公司積極引導保險公司以預付賠款的方式及時給予了患方經濟補償。與此同時,經紀公司針對案件中的風險點以書面報告的形式向醫院遞交了風險管理建議書,贏得了醫療機構的高度好評。
(五)不斷完善醫療責任保險服務+醫療糾紛調處法制化建設。2017年依據近兩年貴州醫責險服務情況,依據醫療機構醫療糾紛調處需求。經紀公司提出了“以經紀公司為樞紐保險前置、法律服務前置”的工作新思路。在“保險前置”已經取得初步成效的基礎上,推動法律服務前置。即在醫療糾紛發生之初提供法律服務前置,一方面利用律師知法懂法的優勢在充分維護醫療機構正常醫療秩序的前提下,為患者提供法律援助服務;另一方面為投保醫療機構在醫療糾紛中提供全程法律服務,進一步推動醫療糾紛調處法制化的建設。
(六)不斷探索利用保險實現醫療風險醫患共擔機制。醫療風險既有醫療機構醫護人員執業過程中因責任履行不完整或診療瑕疵,也有疾病自然歸轉和患者個體差異導致的風險。為此逐步引入醫療意外保險、執業醫師責任保險、護理責任保險等涉醫保險有助於實現醫療風險最大程度地轉移。通過近兩年貴州醫責險的成功運作,貴州醫療機構對醫療風險的總體意識得到了較大程度的提升。相當一部分醫療機構紛紛提出了醫療意外險、醫師執業責任險的需求。為此利用保險機制構建醫療行業風險防範體系已初具條件。通過保險使患者得到更為安全有效的治療,通過保險讓醫療機構不斷提升醫療品質管理,通過保險進一步激發醫護人員執業信心和新技術應用的勇氣,最後實現醫患攜手共創健康中國的偉大目標。(中國保監會原副主席 周延禮)
(責任編輯:郭偉瑩)