醫保並軌令基層醫院積極性暫受挫

　　2015年1月1日起，山東省正式實行城鄉居民基本醫療保險，分別運作多年的兩個醫保，從此駛入一個軌道，消除了城鄉醫保的制度差異，順應了城鄉一體化進程，但不可避免也暴露出一些問題。記者近日在山東威海、棗莊、日照等地調研發現，“總額控制、超支不補”的支付方式是目前居民醫保的主要支付方式，這有利於保證醫保基金的安全，但是如果不輔以其他支付方式，則失于簡單粗放，打壓了基層醫療機構的積極性，一些鄉鎮衛生院又一次陷入困境。

　　“出納式”管理遇反彈

　　“2015年上半年居民醫保給了91個住院病號，費用額度26萬多元，但到4月初91個住院病號的額度就已經用完。”威海市環翠區羊亭鎮衛生院副院長畢海濱説起來愁眉苦臉。

　　據了解，醫保基金定額分配是各市普遍採用的管理方式，用基層衛生部門人員的話就是“餅就那麼大，就看你切多少刀分多少塊”。若醫院在醫療過程中超出定額費用，超出部門由醫院自行解決。這方便了醫保部門的管理，確保醫保資金不超支。但這種支付方式，在醫療機構那裏遇到極大的反彈。棗莊市薛城區周營衛生院院長楊廷認為，醫保基金的管理過於簡單，“就是個‘出納’，管的是錢，不是醫療服務”。

　　據山東省衛計委提供的情況，整合前，濟南有的衛生院每月可能獲得80萬元的新農合基金，現在人社部門每月只撥付十幾萬元；縣級醫院整合前每個月可獲得約600萬元新農合基金，現在人社部門每月只撥付200萬元，醫院甚至要貸款給老百姓報銷。

　　“總額控制，超支不補”的支付方式，把控費責任交給了醫院，也把風險轉嫁給了醫院，醫院要為醫保“消化”超過定額的費用。據棗莊市衛生局的統計，截至2015年4月，全市各醫院已累計墊付醫保資金4.35億元。

　　棗莊市精神衛生中心主任賀敬義説，山東省精神疾病的發病率已由1994年的14‰發展為目前的16.79%，20年間千分號變成了百分號。對於重性精神病，原衛生部規定住院報銷不低於70%；轄區內沒有精神衛生機構的話，可異地就醫，並享受當地報銷比例。實際上，受額度所限，今年醫院的實際報銷比例只有50%。“重性精神病的家庭一般經濟狀況都很差，病人住不起院，就可能重新進入社會，增加肇事肇禍的概率。”

　　壽光市衛生局局長劉樂鵬説，由於醫保基金在村衛生室的分配額度較低，並且實行定額管理，村衛生室怕超支被罰，往往採取讓病人去衛生院取藥，回衛生室打針，或者儘量從衛生院選用價格較低的藥品，致使群眾買不到基本藥物目錄中有的藥物。

　　記者發現，鄉村衛生機構賣的是基本藥物，一分錢不掙，還佔用了額度，對他們而言，賣10元的藥不如打10元的針。所以一些鄉村衛生機構即使有藥也不賣，使得周邊藥店生意火爆。2007年棗莊市嶧城區底閣鎮只有2家藥店，現在已增加到6家。

　　部分鄉鎮衛生院重陷困境

　　兩個醫保整合以後，原來新農合製度下被嚴格執行的轉診制度基本取消，居民在市內看病，可以自由選擇從鄉鎮衛生院到市級三甲醫院在內的所有醫療機構，只有報銷比例的不同，沒有轉診制度的限制，這直接導致鄉鎮衛生院病員減少。再加上基金定額的限制，一些鄉鎮衛生院感到“發展的手腳被捆住了”。

　　威海市中醫院副院長解樂業説，以前群眾看病必須經鄉鎮醫院轉院，它不同意，你就轉不成，一般病人就留在鄉鎮衛生院，所以有個説法叫“新農合救了鄉鎮衛生院”。現在放開以後，老百姓手裏有錢，不在乎報銷比例差距，紛紛進入二級三級醫院看病，鄉鎮衛生院病人銳減。這不利於分級診療的實現，也加劇了大醫院的“看病難”。

　　定額的限制讓鄉鎮衛生院雪上加霜。威海市環翠區溫泉鎮衛生院位於城鄉接合部，今年居民醫保住院額度只有36萬元，以平均住院費用2000元計，上半年只能接收90個住院病號。副院長車建輝説：“4月份我們的額度就花得差不多了，超了醫院要自己墊付。院長提醒我們：少收城鄉居民醫保的病人。可是現在居民醫保的參保率太高了，幾乎100%，不收居民醫保病人，我們還能收誰呢？”

　　車建輝反映，以前衛生院還能做疝氣、小骨折、闌尾炎、流産等手術，現在都不能做了。無論門診大夫還是病房大夫都沒積極性，有熟人來看病，能治就給治，不能治就轉走；不認識的人來看病，直接轉走。“反正幹還是不幹，工資就那麼多。”

　　棗莊市嶧城區陰平鎮衛生院目前已墊付醫保資金215萬元，由於醫保欠款，衛生院被迫拖欠基本藥物款350萬元，導致部分醫藥公司不願配送，藥品出現短缺，服務能力受到損害。院長王軍認為，醫保合併對鄉鎮衛生院的衝擊是生存問題，現在是“混一天是一天，工資能發一天是一天，有可能下月就發不上”。

　　莒縣店子集鎮衛生院已經3個月沒發工資。院長陳偉鋒説，看多了病號，就可能超支，超支衛生院要承擔；少看病號，醫療收入少，醫院的正常發展就不能保證。鄉鎮衛生院真是進退兩難。

　　鄉鎮衛生院要發展，醫保機構要保基金安全。日照市人社局醫保處主任厲建海因此判斷，“一兩年間，鄉鎮衛生院跟醫保機構的博弈將十分激烈”。

　　定額分配弊端多 支付改革需提速

　　綜合各級醫療機構負責人的意見，基金定額分配帶來了一系列弊端：

　　一是造成部分患者住院難，患者上半月、上半年入院容易，下半月、下半年定額不足時入院難，而且，越是服務能力強、患者多、百姓認可度高的醫院，這一現象越突出。棗莊市衛生局醫改辦主任袁汝亮認為，醫保部門只承擔定額範圍內的報銷，説到底，就是醫保部門只承擔部分患者的報銷，早住院可以報銷，晚住院的不再報銷，本質上是剝奪了老百姓享受醫療報銷的權力。

　　二是造成選擇性收治和轉診病人。危重患者、大病患者和慢病患者，治療成本高，佔用醫保資金額度大，多數醫院和科室不願收治，出現基層醫院向上級醫院選擇性轉診病人，或是勸誘病人出院的現象。

　　三是醫院科技創新停滯。醫保額度分配到科室，使醫生在診療中過多顧忌費用因素，制約新技術、新業務的開展，一些較大手術、前沿治療無法實施，長此以往，醫療服務水準將降低。

　　棗莊市衛生局副局長張令剛認為，總量控制使醫療機構自我約束是粗線條的管理，控費作用發揮不夠。要保證基金安全，需要搭配單病種支付、按床日支付等複合式支付方式，單一的管理方式不能起到費用控制的效果。

　　記者發現，推行複合式結算辦法的日照市，醫院對醫保的抱怨就少很多。日照除對各個醫院採取總額預付外，還對惡性腫瘤、心臟搭橋術、尿毒症等9種大病據實結算，防止醫院推諉病人，對臨床路徑規範的16個病種實行單病種付費。超出醫保總額的部分，由醫院和醫保機構按比例分擔。推行5年來，日照市醫療費用過度增長的勢頭得到控制，醫院的超限額壓力得到緩解。

　　山東省“深化財稅體制改革”課題組建議，全面推進醫保付費方式改革，對基層醫療機構，落實“核定任務、核定收支、績效考核補助”的預算管理辦法，應主要依據其提供服務的數量、品質等績效考核結果給予補償，以調動基層醫療機構和人員提高服務水準的積極性。