訪清華大學公共管理學院教授、 就業與社會保障研究中心主任楊燕綏

　　1998年， 《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 提出我國基本醫療保險費率為， 用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右， 職工繳費率一般為本人工資收入的2%。 雖然文件中提到隨著經濟發展， 用人單位和職工的繳費率可作相應調整， 但是16年過去了， 大部分統籌地區的費率仍然保持在8%左右。 在我國人口結構發生變化、 醫療費用節節攀升的當下， 有專家提出醫療保險存在費率偏低、 養老保險存在費率偏高的問題。

　　確定社會保險費率有3個依據

　　記者： 您提出當前醫保費率過低，請問依據是什麼?

　　楊燕綏： 確定社會保險費率有3個依據： 一是風險特徵， 二是保險成本， 三是參保人的年齡結構。

　　第一， 社會保險面對生有所育、 住有所居、 病有所醫、 傷有所療、 老殘有所養、 失業有所幫、 災難有所救的7大風險， 其特徵是不一樣的。 讓我們來比較一下醫療風險和養老風險。 養老風險是一個長期風險， 養老金的積累需要現收現付和長期積累相結合， 養老金精算模型可以覆蓋75年，其費率可以先低後高，並有貼現。 醫療風險是一個當期風險， 比如結核病的治療期最長，也不過4個月。 因此， 醫療保險籌資方式是以收定支、 收支平衡、 略有盈餘， 一般沒有積累和貼現， 要根據經濟發展水準和收入水準確定醫療保險費率。 以新加坡為例， 公積金下的個人賬戶一分為三， 一是封閉的養老儲蓄賬戶， 費率為4%，45歲以後費率提高至5%， 貼現率高於其他賬戶2%; 二是家庭醫療儲蓄賬戶， 費率為6%， 以後升至8%;三是開放賬戶， 費率為24%， 首先用於購買政府組屋。 這符合個人財務週期， 符合人性化社會保障政策的基本原理。

　　第二， 應對醫療風險的成本高於應對養老風險的成本。 醫療服務具有較強的科技依賴性， 其成本上升較快， 而養老生活成本主要看通脹率。

　　第三， 參保人的年齡結構和贍養比左右著社會保險的費率和待遇水準。 贍養比指繳費人與領取人的比例。 老齡社會分進入階段、 深度階段、 超級階段， 各國老齡化的時間表不同。 進入老齡社會時， 老齡人口占總人口的7%左右， 通常是10個勞動人口供養1個老人， 贍養比為10：1，可能7個人就業，5個人繳費，1個人領取; 到了深度老齡社會階段， 老齡人口占總人口達到14%， 通常是5個勞動人口供養1個老人， 贍養比為5：1， 可能4個人就業， 3個人繳費， 1個人領取; 到超級老齡社會， 老齡人口占總人口達到21%， 通常是3個勞動人口供養1個老人， 贍養比為3：1， 可能只有2個人就業，1個人繳費， 1個人領取。 老齡化程度越深， 費率相對高， 達到代際邊界時， 只能降低待遇， 比如日本醫療保險自付率由20%升為30%， 或者延遲領取養老金，比如現在不少國家延遲退休年齡， 實行65歲以後領取養老金。所以， 人口結構對現收現付的社會保險的影響十分明顯， 調整人口結構是重要國策之一。

　　養老保險費率偏高擠佔醫保費率提升的空間

　　記者： 請介紹一下德國和日本的費率情況。

　　楊燕綏： 德國、 日本已進入超級老齡社會， 養老保險費率比中國低， 醫療保險費率比中國高。2009年以前，德國醫療保險的費率是14%左右， 養老保險的費率是19%左右。1997年， 中國剛剛進入老齡社會， 養老保險費率高達28%， 企業要負擔20%。從步入老齡社會的時間表來看，我國養老保險費率顯得太高。 分析原因， 這有具體國情的因素，在上世紀90年代國企改革的背景下， “制度中人” “提前退休人員” “下崗人員” 的視同繳費工齡是一種轉製成本， 由於沒有財政安排， 只能試圖通過高費率來解決。

　　德國現行的醫療保險費率為15%左右， 我們僅有8%， 顯然偏低。 目前， 五險參保繳費佔到工資總額的40%以上， 偏高的養老保險費率擠佔了醫療保險提高費率的空間。 十八屆三中全會的《決定》 提出適時適度降低費率。中國已經進入人口拐點，2012年勞動人口減少，2013年， 出生於1963年嬰兒潮的人滿50歲， 於是去年迎來了女性人口的退休高峰。 在養老保險基金負擔加重的情況下， 降低養老保險費率等於釜底抽薪。 因此， 我個人認為，在養老保險頂層設計和新制度運作之前， 醫療保險不可能提高費率。

　　暫時無法提高費率， 可從節流上想辦法

　　記者： 在醫保費率偏低的情況下，不少地方提高醫保報銷水準。您覺得這種做法是否具有可持續性?

　　楊燕綏： 很明顯， 這是不具可持續性的。 近兩年， 醫療保險基金出現當期缺口的地方有增多的趨勢， 有些地方採取總額付費和按人頭付費， 雖然可以實現醫保基金收支平衡， 但在醫療機構管理不完善的情況下， 很有可能出現醫生推諉病人或使用目錄外藥品和材料的情況， 由此增加了看病的難度和個人支付的費用。這將影響整個醫改目標的實現。

　　醫療服務品質的高低並非完全取決於費用的多寡， 只有醫生知道什麼樣的治療方案叫合理醫療。 對於醫保、 醫療、 醫藥的管理， 我認為， 一要明確醫療保險發展目標， 建立治理機制， 醫保統籌基金的分擔率可以維持在70%至80%， 並伴隨老齡化程度調整; 在醫療衛生總費用中， 社會保險支出佔50%， 財政出資佔30%， 將個人支出降到20%以下;保持每人平均醫療費用增長率與當地經濟發展水準相適應。 二要建立利益相關人之間長期的合作共贏機制， 引導醫改走出 “陰溝”(在藥品、 材料和設備流通領域發生的腐敗現象最多)。 三要建立醫生薪酬制度和治理機制， 醫療機構獲得的醫保基金支付的60%， 應當用於補償醫生的績效工資， 財政為公立醫院醫生支付基本工資， 鼓勵那些不滿足於醫院薪酬的人開辦個人診所。

　　記者：在國內經濟下行壓力下，提高費率不太現實，還可以從哪些方面開源節流?

　　楊燕綏： 經濟下行是長期的， 國家不能靠著土地財政維持GDP高位增長， 進入深度老齡社會的國家的GDP增速均在2%左右， 社會平均工資增長率在2%至3%之間， 通脹率在3%左右。 這是一個正常的經濟社會運作機制。 在開源無望的條件下，只能合理節流。

　　我國的醫療保險已進入深入發展階段， 醫療保險具備四大功能： 分擔參保患者的看病負擔;控制醫患道德風險， 以智慧審核系統消除大處方和欺詐事件; 引導醫療資源向社區醫療服務機構流動， 鼓勵居民與社區醫生簽約; 構建醫療服務協議定價機制。 所以， 經辦能力建設十分重要， 應該統一經辦 “中央統籌的基礎養老金”， 構建 “醫療服務治理機制”。

　　養老保險制度完善與否，決定了醫保費率能否提高

　　記者： 您覺得醫保費率應該確定在什麼水準比較合理?

　　楊燕綏： 按照老齡社會的贍養比， 贍養負擔越重， 費率相對高， 達到頂點後只能通過調整結構和加強管理兩個手段來解決問題。 在中國進入超級老齡社會之前， 醫療保險費率可以從8%調到14%左右。 養老保險費率已經高於進入超級老齡社會的國家，只能降不能升， 接下來只能調整結構， 建立國民基礎養老金和個人儲蓄養老金。 總之， 養老保險制度不完善， 醫療保險費率無法調整。

　　記者： 調整醫保費率要經過怎樣的程式?

　　楊燕綏： 這是一個國民教育與社會治理的過程。 第一， 通過發佈社會保障年報， 讓國民了解實情和基本常識， 做到資訊共用。 第二， 在繳費人、 受益人、決策人和經辦機構之間建立對話協商的平臺和決策機制。 第三，培養智庫和第三方評價機制， 提出更多、 更客觀的評價報告和政策建議， 供社會公眾和決策機構參考。 此外， 媒體是非常重要的溝通平臺， 宣傳報道時不能斷章取義。