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專家:8%的醫保費率能否支撐老齡化中國的健康費用

  • 發佈時間:2014-11-15 09:35:48  來源:中國勞動保障報  作者:佚名  責任編輯:馬藝文

  訪清華大學公共管理學院教授、 就業與社會保障研究中心主任楊燕綏

  1998年, 《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 提出我國基本醫療保險費率為, 用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右, 職工繳費率一般為本人工資收入的2%。 雖然文件中提到隨著經濟發展, 用人單位和職工的繳費率可作相應調整, 但是16年過去了, 大部分統籌地區的費率仍然保持在8%左右。 在我國人口結構發生變化、 醫療費用節節攀升的當下, 有專家提出醫療保險存在費率偏低、 養老保險存在費率偏高的問題。

  確定社會保險費率有3個依據

  記者: 您提出當前醫保費率過低,請問依據是什麼?

  楊燕綏: 確定社會保險費率有3個依據: 一是風險特徵, 二是保險成本, 三是參保人的年齡結構。

  第一, 社會保險面對生有所育、 住有所居、 病有所醫、 傷有所療、 老殘有所養、 失業有所幫、 災難有所救的7大風險, 其特徵是不一樣的。 讓我們來比較一下醫療風險和養老風險。 養老風險是一個長期風險, 養老金的積累需要現收現付和長期積累相結合, 養老金精算模型可以覆蓋75年,其費率可以先低後高,並有貼現。 醫療風險是一個當期風險, 比如結核病的治療期最長,也不過4個月。 因此, 醫療保險籌資方式是以收定支、 收支平衡、 略有盈餘, 一般沒有積累和貼現, 要根據經濟發展水準和收入水準確定醫療保險費率。 以新加坡為例, 公積金下的個人賬戶一分為三, 一是封閉的養老儲蓄賬戶, 費率為4%,45歲以後費率提高至5%, 貼現率高於其他賬戶2%; 二是家庭醫療儲蓄賬戶, 費率為6%, 以後升至8%;三是開放賬戶, 費率為24%, 首先用於購買政府組屋。 這符合個人財務週期, 符合人性化社會保障政策的基本原理。

  第二, 應對醫療風險的成本高於應對養老風險的成本。 醫療服務具有較強的科技依賴性, 其成本上升較快, 而養老生活成本主要看通脹率。

  第三, 參保人的年齡結構和贍養比左右著社會保險的費率和待遇水準。 贍養比指繳費人與領取人的比例。 老齡社會分進入階段、 深度階段、 超級階段, 各國老齡化的時間表不同。 進入老齡社會時, 老齡人口占總人口的7%左右, 通常是10個勞動人口供養1個老人, 贍養比為10:1,可能7個人就業,5個人繳費,1個人領取; 到了深度老齡社會階段, 老齡人口占總人口達到14%, 通常是5個勞動人口供養1個老人, 贍養比為5:1, 可能4個人就業, 3個人繳費, 1個人領取; 到超級老齡社會, 老齡人口占總人口達到21%, 通常是3個勞動人口供養1個老人, 贍養比為3:1, 可能只有2個人就業,1個人繳費, 1個人領取。 老齡化程度越深, 費率相對高, 達到代際邊界時, 只能降低待遇, 比如日本醫療保險自付率由20%升為30%, 或者延遲領取養老金,比如現在不少國家延遲退休年齡, 實行65歲以後領取養老金。所以, 人口結構對現收現付的社會保險的影響十分明顯, 調整人口結構是重要國策之一。

  養老保險費率偏高擠佔醫保費率提升的空間

  記者: 請介紹一下德國和日本的費率情況。

  楊燕綏: 德國、 日本已進入超級老齡社會, 養老保險費率比中國低, 醫療保險費率比中國高。2009年以前,德國醫療保險的費率是14%左右, 養老保險的費率是19%左右。1997年, 中國剛剛進入老齡社會, 養老保險費率高達28%, 企業要負擔20%。從步入老齡社會的時間表來看,我國養老保險費率顯得太高。 分析原因, 這有具體國情的因素,在上世紀90年代國企改革的背景下, “制度中人” “提前退休人員” “下崗人員” 的視同繳費工齡是一種轉製成本, 由於沒有財政安排, 只能試圖通過高費率來解決。

  德國現行的醫療保險費率為15%左右, 我們僅有8%, 顯然偏低。 目前, 五險參保繳費佔到工資總額的40%以上, 偏高的養老保險費率擠佔了醫療保險提高費率的空間。 十八屆三中全會的《決定》 提出適時適度降低費率。中國已經進入人口拐點,2012年勞動人口減少,2013年, 出生於1963年嬰兒潮的人滿50歲, 於是去年迎來了女性人口的退休高峰。 在養老保險基金負擔加重的情況下, 降低養老保險費率等於釜底抽薪。 因此, 我個人認為,在養老保險頂層設計和新制度運作之前, 醫療保險不可能提高費率。

  暫時無法提高費率, 可從節流上想辦法

  記者: 在醫保費率偏低的情況下,不少地方提高醫保報銷水準。您覺得這種做法是否具有可持續性?

  楊燕綏: 很明顯, 這是不具可持續性的。 近兩年, 醫療保險基金出現當期缺口的地方有增多的趨勢, 有些地方採取總額付費和按人頭付費, 雖然可以實現醫保基金收支平衡, 但在醫療機構管理不完善的情況下, 很有可能出現醫生推諉病人或使用目錄外藥品和材料的情況, 由此增加了看病的難度和個人支付的費用。這將影響整個醫改目標的實現。

  醫療服務品質的高低並非完全取決於費用的多寡, 只有醫生知道什麼樣的治療方案叫合理醫療。 對於醫保、 醫療、 醫藥的管理, 我認為, 一要明確醫療保險發展目標, 建立治理機制, 醫保統籌基金的分擔率可以維持在70%至80%, 並伴隨老齡化程度調整; 在醫療衛生總費用中, 社會保險支出佔50%, 財政出資佔30%, 將個人支出降到20%以下;保持每人平均醫療費用增長率與當地經濟發展水準相適應。 二要建立利益相關人之間長期的合作共贏機制, 引導醫改走出 “陰溝”(在藥品、 材料和設備流通領域發生的腐敗現象最多)。 三要建立醫生薪酬制度和治理機制, 醫療機構獲得的醫保基金支付的60%, 應當用於補償醫生的績效工資, 財政為公立醫院醫生支付基本工資, 鼓勵那些不滿足於醫院薪酬的人開辦個人診所。

  記者:在國內經濟下行壓力下,提高費率不太現實,還可以從哪些方面開源節流?

  楊燕綏: 經濟下行是長期的, 國家不能靠著土地財政維持GDP高位增長, 進入深度老齡社會的國家的GDP增速均在2%左右, 社會平均工資增長率在2%至3%之間, 通脹率在3%左右。 這是一個正常的經濟社會運作機制。 在開源無望的條件下,只能合理節流。

  我國的醫療保險已進入深入發展階段, 醫療保險具備四大功能: 分擔參保患者的看病負擔;控制醫患道德風險, 以智慧審核系統消除大處方和欺詐事件; 引導醫療資源向社區醫療服務機構流動, 鼓勵居民與社區醫生簽約; 構建醫療服務協議定價機制。 所以, 經辦能力建設十分重要, 應該統一經辦 “中央統籌的基礎養老金”, 構建 “醫療服務治理機制”。

  養老保險制度完善與否,決定了醫保費率能否提高

  記者: 您覺得醫保費率應該確定在什麼水準比較合理?

  楊燕綏: 按照老齡社會的贍養比, 贍養負擔越重, 費率相對高, 達到頂點後只能通過調整結構和加強管理兩個手段來解決問題。 在中國進入超級老齡社會之前, 醫療保險費率可以從8%調到14%左右。 養老保險費率已經高於進入超級老齡社會的國家,只能降不能升, 接下來只能調整結構, 建立國民基礎養老金和個人儲蓄養老金。 總之, 養老保險制度不完善, 醫療保險費率無法調整。

  記者: 調整醫保費率要經過怎樣的程式?

  楊燕綏: 這是一個國民教育與社會治理的過程。 第一, 通過發佈社會保障年報, 讓國民了解實情和基本常識, 做到資訊共用。 第二, 在繳費人、 受益人、決策人和經辦機構之間建立對話協商的平臺和決策機制。 第三,培養智庫和第三方評價機制, 提出更多、 更客觀的評價報告和政策建議, 供社會公眾和決策機構參考。 此外, 媒體是非常重要的溝通平臺, 宣傳報道時不能斷章取義。

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