隨著全民參保體系的逐步建立，各地市的醫保基金正承受著越來越大的壓力，個別地區甚至出現缺口斷供的現象。國務院在近半個月內兩度提出加快商業健康險的發展，業內人士認為此舉可為醫保基金分憂。

　　商業健康險發展和生存的基礎，是擁有一套細緻的控費解決方案，提供這一方案的服務則被稱為PBM（醫療福利管理）業務。PBM業務不僅可以為政府的醫保基金省錢，還可以幫助商業健康險解決控費問題。

　　業內人士指出，隨著國家醫療政策的逐步推進和經營環境的不斷改善，商業健康險必將呈現爆髮式增長，醫療福利管理業務的開展將因此迎來良機。

　　力推商業險企參與醫療保障

　　隨著我國全民醫保體系的逐步建立，醫院病人的主要來源由原來的個體付費群體向參保患者群體轉變，醫院為參保患者墊付的醫保資金越來越大。知情人士告訴中國證券報記者，目前南方個別地市的醫保資金缺口數額巨大，最糟糕的地區在2015年就有可能崩盤。“醫保資金吃緊，有關部門正擬定措施，以加快商業健康險的發展。”該人士透露。

　　這半月來，國務院兩推商業健康險深度參與醫療保障。8月13日，《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》提出，發展多樣化健康保險服務，鼓勵保險公司大力開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險産品，並與基本醫療保險相銜接。8月27日，國務院常務會議再次提出，加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水準。會議確定，加大政府購買服務力度，引入競爭機制，支援商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。鼓勵醫療機構成為商業保險定點醫療機構，降低不合理醫療費用支出。

　　據了解，相關部委正在就加快發展商業健康險有關政策細則徵求意見，準備走市場化的醫改道路，以醫療保險作為改革方向，以最有效率的方式利用財政資金的杠桿作用。

　　目前我國社會醫療保險主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合等模式，近幾年新農合和城鎮居民基本醫療保險的推進速度很快。人力資源和社會保障部的數據顯示，2014年，我國基本醫療保險覆蓋人群超12億人。

　　2013年中國商業健康保險保費收入已超過1121.67億元。未來十年的保費收入有望達到1.8萬億元，年增長率在28%至37%之間。數據顯示，截至今年6月底，全國健康險保費收入佔比從年初的7.3%提升至11.4%，達到歷史新高。目前包括人保健康、崑崙健康、和諧健康、平安健康等在內的保險公司推出的健康保險産品達到上千種，包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和長期護理保險等。

　　衛計委提供的數據顯示，各級財政對醫療衛生投入持續加大，2009至2013年累計達到30682億元，大型公立醫院近年來的規模擴張紀錄不斷被刷新。不過，在加大財政對醫改投入的同時，2009年醫改以來也暴露出很多問題。衛計委6月5日下發的緊急通知指出，近年來，我國公立醫院規模過快擴張，部分醫院單位規模過大，存在追求床位規模、競相購置大型設備等粗放式發展的問題，提高了醫療費用的不合理增長，擠壓了基層醫療衛生機構與非公立醫院的發展空間。

　　“財政就這點錢，醫療上花太多，其他領域怎麼辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財政收支壓力日趨加大，以財政資金作為杠桿、撬動市場化力量，是未來財政資金髮揮作用的方向。醫改的市場化道路就是讓醫療保險發揮更大作用，除了基本醫療保險之外，還將更多依靠商業保險公司參與。

　　醫改是一道世界性難題，世界各國目前總結了兩種模式：一是英國模式，政府辦公立醫院，支出全部來自財政收入，政府大包大攬；另一條路是包括商業保險和社會保險在內的醫療保險模式，美國、德國、日本、台灣地區等都採用此種模式。

　　引入PBM業務解決控費問題

　　“國家醫保基金吃緊，一方面在於參保人數的擴大，另一方面在於自身資金管理有問題，造成每年20%左右的資金被浪費。”國務院醫改辦一位專家向中國證券報記者透露，按照當前1.3萬億元的資金規模計算，每年被浪費掉的金額約為2000-3000億元。

　　北京郵電大學校長助理呂廷傑教授對醫保資金的管理問題做過多年調研，他認為醫保基金被浪費的根源來自三大方面：

　　首先是醫院的騙保現象。現行醫保制度不夠完善，對醫師行為的監管效果不佳，支付方式也很難起到規範作用，而且監管單位的人員數量跟不上醫保對象的擴張。同時，醫院與醫保兩機構各自利益不同，對套保等現象不欲管理，導致騙保現象發生，如過度醫療，醫院放任醫生對患者進行大處方超劑量用藥、不合理檢查，以此騙取醫保基金。

　　其次是參保人員的騙保行為。如參保者到醫保定點藥店買藥，藥店為謀私利，為顧客開處方上的藥品發票，而實際出售的卻是保健品或洗髮水，患者憑藉外購處方和藥店的發票進行醫保報銷。

　　第三是醫療機構與參保人員“合謀”騙保。如“挂名住院”，指參保人員並沒有住院治療，而醫院編造住院治療的一系列假病歷、假治療項目，並向醫保部門申請報銷，從中謀取利益。

　　正是由於上述種種“坑爹”現象的存在，我國保險公司對健康險一度“望而卻步”。中國人保的一位高管告訴中國證券報記者，目前健康險基本與財産險捆綁銷售，單獨的商業健康險根本無法實施，主要在於保險公司也不懂各個細分病種怎麼控費，怎麼防止騙保現象的發生。“既然中央發展商業健康險的心情很迫切，我們也打算甩開膀子試一試。但嘗試的前提是引入PBM業務，否則容易被坑。”該高管表示。

　　所謂PBM業務，即“醫療福利管理”業務，有助於商業健康險控費問題的解決。PBM商業模式的核心價值在於降低醫療費用，控制醫療成本的增長，節約賠付資金。

　　呂廷傑教授介紹，根據中國醫藥體制現況，引進PBM與醫藥電子商務結合，主要對國內商業保險起到兩點作用：

　　首先是提高商業健康險的風險管理能力。我國商業健康險因欺詐帶來的損失佔總健康險保費的10%左右，通過引入PBM業務，基於其成熟的電子化資訊平臺，建立相應的商業保險藥品報銷目錄，可以為保險公司提供控費方案，包括理賠管理、被保人登記註冊等，大大提高其風險控制能力。

　　其次是提高保險公司的盈利水準。保險公司長期以來和醫院的合作不緊密，一些重大疾病的發生率、診療支出等資訊，保險公司根本無從獲得，保險費率的制訂因此缺少科學依據，無法保證健康險産品盈利水準。商業保險引入PBM後，可利用PBM成熟的醫藥電子商務管理系統，集中管理投保人的就醫資訊，降低商業保險賠付費用。

　　據了解，PBM組織在美國積累了多年的對商業保險專業服務的能力與經驗。引入中國後，PBM還可提高商業醫療保險産品研發能力，擴充國內商業保險産品等。

　　海虹控股業務佈局基本成型

　　海虹控股可謂中國PBM業務的先驅，其2009年開始牽手美國ESI集團，力圖將PBM業務引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱為“中國醫保控費第一股”。

　　“經過5年的發展，公司PBM業務的拓展步伐明顯加快，無論從業務廣度上到業務深度上均取得了很大進展。目前，公司在浙江、廣東、廣西、福建、安徽、江西、山東、天津、河南、湖北、海南、湖南、四川、河北、雲南、貴州、江蘇等地與相關機構簽署協議，開展以醫保智慧監管審核服務為核心的項目建設。截至目前，公司的業務試點覆蓋全國18省市的約100個地市，為今後業務深化奠定了堅實的基礎。”海虹控股的一位高管向中國證券報記者談起公司的PBM業務時，對公司未來在PBM領域的建樹顯得胸有成竹。

　　早在2009年，海虹控股就與美國ESI集團投資成立合資公司“益虹”，擬在中國開展PBM的相關業務，為主要包括社保基金等機構的醫療服務支付方，以及包括各級醫院在內的醫療服務提供方提供深化的管理服務。而且，海虹控股與美國ESI集團已于2011年7月簽署協議，ESI將其持有的益虹控股294萬股份以1美元的對價轉讓給海虹。本次股份轉讓完成，海虹控股將持有益虹100%的股份。

　　按照海虹控股的設想，目前公司的PBM試點業務已覆蓋中國的三分之一版圖，可以借機接觸中國5億人口的醫療數據。“公司的當務之急是搶佔地盤，對試點地區的醫療數據進行清洗，爾後建立一套監管系統，該系統可以防止醫院套取醫保基金。”該高管表示，目前全國佈局已經基本成型，待試點工作結束後就可以進行收費運作，屆時，公司的基本面與主營業務將發生翻天覆地的變化。此外，利用其手中掌握的數據，海虹控股不排除進軍移動醫療與個人健康管理産業的可能。

　　2012年底，海虹控股與杭州市醫療保險服務局簽署了《杭州市醫保基金智慧管理平臺共建協議》，海虹控股在這項合作中的任務是建立資訊化系統，幫助醫保局審核醫保報銷單據，防止醫生開具大處方或對患者進行不合理診療等套保騙保行為，一經發現，醫保局將以此向醫院開具“套保騙保額”五倍的罰單。

　　海虹控股與杭州市醫保局的本次合作，受到整個健康行業人士的關注，畢竟醫保資金的運作是促進整個行業發展的最有力源泉。研究人士認為，如果杭州市醫保局能夠充分放權，海虹控股作為第三方服務方，其PBM業務的運營將是現有醫院運營的一次“大地震”，醫院在藥品採購、醫生處方、醫療檢查、住院、報銷等環節將全面受到管制，醫療産品供應秩序同樣也將重構。

　　有學者測算認為，杭州地區每年的醫保報銷額約為100多億元，海虹控股的PBM系統的糾錯率約為6%，那麼僅試點的杭州地區，一年就可減少醫保支付10億元左右。

　　除了PBM業務，海虹控股還在杭州試點“醫療服務品質控制系統”。該系統可以幫助醫院院長監督醫生，防止醫生開具大處方或對患者進行不合理診療而被醫保局的PBM系統開具罰單。目前該系統在杭州的試點推行比較順利，已經與十余家醫院簽訂了合作協議。

　　市場普遍看好海虹控股PBM業務的發展，其核心邏輯是PBM業務一旦得到政府許可，將對中國現有醫療服務體系産生強勁衝擊，由此帶來的是整個醫療服務行業利益鏈條和供應鏈條的革命性變化。

　　眼下，更有利的政策環境在於，國家高層力推商業健康險的發展，而商業健康險控費方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用，海虹控股作為國內該業務的“鼻祖”，將迎來業務發展的春天。