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醫責險投保醫院絕對數減少 醫院認為:作用不大

  • 發佈時間:2014-09-19 09:37:39  來源:人民日報  作者:佚名  責任編輯:孔彬彬

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  國務院常務會議日前提出,大力發展商業健康保險,全面推進大病醫保經辦,鼓勵各類保險經辦,加快發展醫療責任險等執業保險,提高覆蓋面。《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》明確,重點發展醫療責任險,探索開展強制責任保險試點。目前,我國醫責險覆蓋率仍然相對較低,在推行過程中遇到很多阻礙。如何才能推動醫責險健康發展?今天本版推出相關報道,希望有更多朋友對此給予關注和思考。

  ——編 者

  醫責險投保醫院絕對數減少

  保險要遵循大數法則,多數人幫小部分人分擔風險。只有更多醫療機構參與,才能形成更大的資金池,更容易抵御醫療風險

  今年7月,國家衛計委等五部門聯合印發的《關於加強醫療責任保險工作的意見》提出,到2015年底前,全國三級公立醫院參加醫療責任險的比率應當達到100%;二級公立醫院應當達到90%以上。

  近年來,醫療糾紛案件呈上升趨勢,患者索賠金額越來越大,法院判決的賠償金額越來越高,日益增多的醫療損害事件、醫療糾紛和醫療訴訟,使部分醫療機構不堪重負,急需建立一種既能分擔醫院醫療診療工作風險,又能保護患者權益的醫療責任保險機制。由此,具有分散醫療風險的醫療責任保險應運而生。

  由於臨床經驗、技術水準、醫療設備的限制,醫療服務中有相當部分屬於“缺陷服務”。醫療風險是一種客觀存在,誤診、誤治難以避免。醫責險是對醫療機構依法應付的經濟賠償責任,依合同約定進行賠付的保險。

  中國醫院協會醫療法制專業委員會常務副主任委員兼秘書長鄭雪倩介紹,醫療責任保險在我國推行多年,保險作為“第三方”力量,通過與醫療糾紛調處機制的有效結合,將醫療糾紛處理從醫療機構內轉移到醫療機構外,依法依規進行調解、處置和理賠,有利於化解醫患矛盾,保障正常醫療秩序。

  醫療機構是醫療責任保險的投保方和被保險方。保險費包括醫療機構保險費和醫務人員保險費,由醫療機構統一按年繳納。醫療機構保險費從醫療機構業務收入中提取,計入醫療機構成本;醫務人員保險費原則上由醫務人員負擔。醫院的保費是按照醫院的等級以及床位數分成高、中、低三個檔次,在同一賠償限額內,風險大、手術多、疑難病人多的大醫院保費高。醫護人員的保險費率依醫務人員所在醫療機構的級別、科室、職業、職稱的風險而大小不同,高風險高保費,低風險低保費。

  我國現有的醫療責任保險基本上是採取“政府推動、市場運作”的模式。醫責險遭遇“上頭熱下頭冷”,各地投保率均有所下降。鄭雪倩介紹,上海剛剛實施時,醫責險的購買率達到90%以上,然而自2005年至今呈逐年下降趨勢。北京、深圳、雲南等地醫責險的投保率均有所下降。

  中國醫師協會副秘書長謝企麟説,醫責險的投保率不是增長比例放緩,而是投保醫院絕對數減少。對此,專家不無擔憂地説,保險要遵循大數法則,多數人幫小部分人分擔風險。只有更多醫療機構參與,才能形成更大的資金池,更容易抵御醫療風險。

  醫院認為醫責險作用不大

  設立醫責險是為了轉移醫療風險。而從目前來看,醫療風險依然停留在醫院之內,並沒有轉移出去,對醫院來説多了一個“打架”的人

  北京某三甲醫院泌尿外科發生了一起醫療事故,病人最終死亡。醫院承擔50%的責任,賠償患者家屬60萬元。根據相關條款,保險公司只賠付大約17萬元。這筆款一年後還沒到賬。

  花錢買了保險,還得自己出大頭,醫責險讓很多醫院頗為不爽。醫院出現糾紛發生理賠,保險公司也不來人,在調解上基本起不到作用。醫院的人反而要去保險公司好幾趟,搭人力物力不説,能不能賠付、賠付多少錢,保險公司説了算。

  北京朝陽醫院社會工作辦公室主任楊新乾説,理賠程式繁瑣,手續多,耗時太久。醫院希望醫療糾紛越快解決越好,久拖不決還影響醫院正常工作。而醫責險賠償週期很長,要複印各種各樣的資料,包括病歷、病案、醫院意見書、醫療責任鑒定書、法院的判決書等。只有醫調委的調解協議、法院判決書,保險公司才認可賠償。醫院和患者調解達成的賠償金額,保險公司認為無效則不予賠付。因此,不少醫院認為醫責險的很多內容屬於“霸王條款”。

  醫院希望,一旦發生醫療糾紛,患者或家屬就找保險公司要求理賠,不要找醫院糾纏,即使多花錢也沒關係。但實踐中,雖然有一部分患者去了保險公司,但大部分患者認為醫院是發生醫療損害的責任人,即使醫院參加了醫療責任保險,患者還是到醫院來討説法,醫院仍然無法擺脫患者打鬧的局面。

  謝企麟説,醫責險設立的目的是為了轉移醫療風險。而從目前來看,醫療風險依然停留在醫院之內,並沒有轉移出去。

  醫療責任保險保費偏高而賠付額過低,小醫院感覺“保了白保”。以北京為例,免賠額是1萬元,即如果醫療機構單筆賠償額在1萬元以下,保險公司是不予賠付的。尤其是一些中小醫療機構,遇到的醫療糾紛案子都比較小。北京大興醫院前幾年賠付解決的糾紛49起,1萬元以下的是30起,這30起的賠償均由醫院另出,所以醫院認為醫責險作用不大。

  很多大醫院認為,投保不如私了。多數醫責險條款規定每次索賠的責任限額和累計賠償額。如醫療責任每人賠償限額為30萬元,如果發生大額賠償,仍要醫院自己承擔限額以上部分。

  鄭雪倩分析,醫療機構和醫務人員的風險意識不夠,不能理解保險大數法則和經營原則。一是因為醫療機構尚無法完全從醫療糾紛中抽身出來,因此認為醫療責任保險沒有發揮應有的作用。二是不少醫療機構和醫務人員對保險原則存在誤解,在保費超過賠款的情況下,會認為從經濟效益角度看,投保醫療責任險不合理、不划算,對投保的積極性不高。醫院認為買保險是花冤枉錢,不能解決醫院的實際困難。投了醫責險,反而多了一個“打架”的人。

  醫療風險分擔機制不健全

  應當建立統一的醫療責任保險,並強制推行,由政府、醫療機構、醫務人員甚至患者共同出資

  最近,湘潭縣婦幼保健院“8·10”産婦死亡事件調查結論公佈,産婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,事件不構成醫療事故。患者的死亡是其疾病本身發展的不良轉歸,與醫方的醫療行為無因果關係。

  目前,醫責險大多只對被定為醫療事故或醫療過錯的醫療損害進行賠償,不屬於醫療事故的醫療意外、並發癥、非醫療行為導致的患者損害,不能得到保險理賠。北京市醫學會對724件醫療糾紛案進行醫療事故鑒定,鑒定為醫療事故的僅佔37%。從全國各省份醫學會進行醫療事故鑒定的情況看,醫院過錯造成醫療事故的約佔總數40%—50%。

  2010年7月1日《侵權責任法》開始實施,確立了以過錯責任為基礎的醫療損害賠償原則,對醫療損害賠償問題主要採行過失責任原則,而很多醫療傷害並非是因醫師的醫療行為過失所致。

  鄭雪倩指出,我國目前並未對非醫療過失導致的醫療損害設定相應的救濟途徑,患者關於醫療損害賠償的合理正當訴求往往難以實現。“有損害沒救濟”的社會現狀也會對醫患關係和醫療秩序構成重大威脅,往往在一定程度上激化本已緊張的醫患關係,使“醫鬧”現象愈演愈烈。

  “我國醫療風險分擔機制不健全,僅依靠醫責險一種分擔機制是遠遠不夠的。醫責險被賦予了太多的希望,保險公司不堪重負。”鄭雪倩説。她建議,加快建立社會醫療風險保險基金,從而化解醫療糾紛。

  醫責險賠償範圍僅限于院方有責任過失的糾紛,但醫療救治中有太多的不確定性。為緩解手術過程中出現的醫患糾紛,近年來,北京的佑安醫院、積水潭醫院、協和醫院等相繼推出了不同類型的手術意外險,如心臟手術、骨科手術和肝臟移植手術等。

  楊新乾説,保險公司應該把風險管理貫穿整個醫療過程。但目前保險公司缺乏專門的隊伍,不懂醫療。今後,保險公司應參加醫療管理,全程介入,讓醫療機構儘量少犯低級錯誤,最大限度地降低醫療風險。

  從目前商業化運作醫責險的效果來看,如果不是強制投保,大部分醫院是不會投保的。鄭雪倩認為,根據《國務院關於保險業改革發展的若干意見》精神,應當建立統一的醫療責任保險,也就意味著醫責險應當強制推行。醫責險應由政府、醫療機構、醫務人員甚至患者共同出資建立。

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