青海省統籌建立城鄉居民大病醫療保險基金,不額外增加參保參合群眾的經濟負擔,保險覆蓋所有大病,通過實行大病保險全覆蓋,為居民築牢醫療保險“第二道防線”。而陜西省榆林市榆陽區通過重特大疾病醫療救助,托舉民生保障底線。

　　青海省實現大病保險全覆蓋

　　在鞏固完善全民醫保體系方面,青海省實行大病保險全覆蓋,築牢醫療保險“第二道防線”。

　　一是按每人平均年50元標準統籌建立城鄉居民大病醫療保險基金,所需資金從城鄉居民醫保統籌基金或結余基金中支出,不額外增加參保參合群眾的經濟負擔。二是保障對象為城鄉居民醫保參保人員,保險覆蓋所有大病,不以疾病病種區分。住院費用個人自負部分達到起付線5000元的全部納入大病醫療保險,報銷比例為80%。三是在基金管理上實行省級統籌,分級實施,提高了大病保險抗風險能力,同時建立了大病風險調節資金,用於調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及以後年度的政策性虧損。四是堅持政府主導和市場機制相結合,通過招標方式引入兩家商業保險機構承辦城鄉居民大病醫療保險工作,運用市場機制,鼓勵行業競爭,提高服務水準。五是大病醫療保險基金的85%一次性劃轉,其餘15%經考核後再予以結算。

　　湛江大病保險由商業保險承辦

　　廣東省湛江市堅持“政府主導、商業保險承辦”,大病保險拓展基本醫保功能。一是立足醫保統籌基金,量力而行制定大病保險政策,從基金實際出發,從低水準做起,2012年,按2元/人的標準從結余基金中劃出一部分,建立大病醫療保險基金,對患重大疾病的參保人實施再次補助。2014年,將籌資標準從每人2元調整到每人15.8元,進一步提高了保障水準。二是引入商業保險承辦,優化大病保險基金使用管理,借鑒城鄉一體化的居民醫療保險制度引入的商業保險公司參與服務管理模式,通過公開招標形式,把大病保險委託給商業保險公司經辦,合同約定自負盈虧,商保公司在盈虧3%的範圍內自我平衡;當保費盈餘額超過本年度總額的3%時,從超出的盈餘額中提取50%劃入城鄉居民醫保基金;如果保費額虧損超過本年度總額的3%時,超出部分由醫保基金分擔50%。

　　河南息縣:推進新農合健康發展

　　河南省信陽市息縣探索單病種分組付費方式改革,推進新農合製度健康發展。 一是篩選改革病種,確定臨床路徑,通過對縣、鄉兩級醫療衛生機構前3年新農合住院病種進行統計,分析不同病種住院人次和費用情況,按照疾病譜順位,優先選擇常見病、多發病納入改革範圍,並按照“先易後難,梯次推進”的思路,逐步擴大病種數量。二是按病情分組分類支付,根據病情的嚴重程度分別制定臨床路徑。三是價格談判,協議約束,依據審核確定的臨床路徑,縣合管辦與醫療機構、醫療機構與內部科室之間進行談判,簽訂實施協議,向社會公開。四是績效考核,綜合監管,各定點醫療機構完善內部激勵機制,制定考核細則,將考核結果與績效分配掛鉤,結余資金分配重點向品質好、績效優的科室和個人傾斜,體現多勞多得,優勞優酬;院、科兩級質控員對路徑跳轉、診療品質進行監管,縣合管辦對住院病種的路徑跳轉及診療規範執行情況開展外部監管,對跳轉到B、C路徑的病例進行抽查審核。

　　寧夏鹽池:推行住院包乾預付制

　　寧夏回族自治區吳忠市鹽池縣推行住院包乾預付制模式,發揮縣級醫院住院守門人作用。一是明確診療能力,科學測算經費,根據縣級醫院診治疾病能力,將縣級醫院能夠診治的病種和通過上級醫院醫師指導可以治療的病種的住院費用包乾給縣級醫院,由縣級醫院承擔住院守門人職責;根據上一年度全縣住院服務基本情況、居民居住情況、醫療機構診療能力、縣內外醫療機構診治病例費用情況,並考慮一定的通脹率,科學測算出當年縣級醫院住院包乾總費用。二是推行包乾預付,合理控制費用,縣醫保中心根據專家組測算出的包乾總預算,70%按季度進行預撥,30%根據半年和年末“服務品質”考核結果撥付;建立控費指標體系和制度,將控費指標完成情況與科室考核、醫務人員個人待遇掛鉤,實施醫務人員“四排隊”和醫療機構“十排隊”,有效控制了醫藥費用不合理增長。

　　陜西榆陽:實施重特大疾病醫療救助

　　陜西省榆林市榆陽區通過重特大疾病醫療救助,托舉民生保障底線。一是創新制度設計,採取“負擔導向式”的制度設計思路,準確界定救助目標人群,根據各類人群負擔能力的不同,分類制定規則,將實際醫療負擔降低到其可以承受的範圍內,並有效控制不合理支出,以有限的資源實現救助效果的最大化,從而破解救助不足的難題。二是分類制定規則,將重特大疾病救助與常規醫療救助進行了統一的制度安排,分類確定救助規則,有效兼顧了收入性貧困和支出性重負兩方面的救助需求,運用有限的救助資金,對貧困家庭和病困家庭施以精準救助。三是簡化審批流程,開通一站式服務,確定4所三級醫院和3所二級醫院為本地“一站式”醫療救助定點醫院,對在本地定點醫院住院治療的特困供養人員、城鄉低保對象和重點優撫對象提供“一站式”救助服務。2014年,委託區人民醫院對市外異地就醫的上述重點救助對象實施“醫後一站式”救助,救助對象完成基本醫療保險結算後,由區民政局直接受理審核,區人民醫院可在當天以現金形式兌付救助資金。