在8月17日舉辦的中國醫院論壇“縣級醫院改革經驗分享”分論壇上，中國醫院協會常務副會長兼秘書長李洪山報告的《醫療衛生服務縣鄉一體化調研的探索、實踐與思考》引起了與會代表的關注。該項調研通過實地考察、座談研討、深度訪談、資料採集及分析等多種形式，基本摸清了各地開展醫療衛生服務縣鄉一體化的基本情況、運作模式、組織架構、存在問題，並提出了政策性建議。調研認為，緊密型縣鄉一體化更適合農村醫療衛生發展的需求，具有推廣價值。

　　縣鄉一體化醫療具有兩種類型

　　目前，全國有超過300個縣進行了縣鄉一體化醫療衛生服務的探索與實踐。

　　調研人員選擇不同經濟發展水準區域實施縣鄉一體化的縣、鄉、村三級醫療服務機構作為樣本，先後前往陜西省西安市閻良區、河南省鄭州金水區及安陽縣、雲南省新平彝族傣族自治縣和峨山彝族自治縣等地進行了實地調研。

　　調研發現，目前各地實施的一體化模式分為緊密型與鬆散型兩種。

　　在緊密型模式下，核心醫院(縣級醫院)具有對一體化內鄉鎮衛生院院長的任命權、對一體化內員工的管理調配權，對鄉鎮衛生院在業務、財務、後勤、藥品耗材等方面的管理權。其中鄭州金水區的一體化模式具有代表性。金水區推行醫療資源一體化管理的思路是：區屬醫療機構整體合併，組建以金水區人民醫院為中心的金水區總醫院，下設四所衛生院及若干社區衛生服務中心(站)，形成在政府主導下以區醫院為龍頭、衛生院為骨幹、村衛生所為基礎的醫療衛生服務體系。區總醫院和各衛生院是各自獨立的法人。區總醫院和衛生院之間，各衛生院之間，既實行統一管理，又實行獨立核算。區總醫院和各衛生院建立雙向轉診制度和應急出診制度，形成良性轉診機制。

　　而鬆散型一體化，核心醫院僅僅是派出幫扶人員，給予業務指導，並不實質性參與鄉鎮衛生院的財務、後勤、藥品耗材等方面的管理。核心醫院與鄉鎮衛生院之間還存在著競爭關係，分級診療難以建立。

　　對於兩類一體化模式，調研人員從患者、醫院、醫療資源配置三個角度進行了比較與評價，認為緊密型一體化是一種比較適合國情、適合基層醫療機構發展、適合農民就醫需求的模式。在緊密型一體化模式下，首先是農民群眾可以享受到相對優質的醫療服務和鄉鎮衛生院低廉的收費。其次是可以提升鄉鎮衛生院的服務能力。第三是盤活了醫療資源。同時，打破了鄉鎮衛生院人才匱乏的困局。在一體化醫院內推行電子病歷和遠端會診等，X線檢查等由縣級醫院統一讀片、診斷，既有助提高基層診斷準確率，又節約了設備購置費用。在對患者的分流方面，“分級診療、基層首診、雙向轉診”的就醫模式正在形成。

　　三大問題制約縣鄉一體化實施

　　調研報告指出，醫療衛生服務縣鄉一體化實施中也面臨著三個主要問題。其一是如何突破體制性障礙。目前各地在探索醫療衛生服務縣鄉一體化方面，尚未形成統一的標準化措施，在實施中會碰到很多體制性障礙，比如，管理主體上，縣醫院與鄉鎮衛生院的責任主體不同；用人機制上，縣醫院與鄉鎮衛生院管理者的聘任渠道不同，縣醫院醫療衛生人員與鄉鎮衛生院醫療衛生人員編制屬地不同；財務管理機制上，醫療機構建設的政府投入比例、醫務人員工資結構比例、醫療機構設備配置比例等均有較大差別，財務核算各自進行，財務情況上報渠道不同。

　　其次，如何打破利益的藩籬。鬆散型一體化目前主要以“縣鄉醫聯體”等形式存在，核心醫院不具備人才統一調配權。在目前看到的緊密型一體化中，鄉鎮衛生院挂分院和衛生院兩塊牌子，人財物歸縣醫院統籌調動，但雙方是各自獨立的法人，何時真正摘掉衛生院的牌子，實行真正意義上的一體化，關係到一體化未來的發展和走勢。目前縣鄉一體化簽約時間基本在5年左右，衛生院被託管期滿後怎麼辦，需要未雨綢繆。此外，緊密型縣鄉一體化，客觀上造成縣醫院對衛生院的管轄“權力”大於縣衛生局。利益格局的調整是有些地方縣鄉一體化推行不利的原因之一。

　　其三是如何衝破人員管理的瓶頸。許多地區因為縣級醫院編制受限等原因，無法將衛生院人員納入縣醫院，不能統一人才管理就不能真正實現優質資源的下沉，從根本上解決基層醫療機構人才匱乏問題。即使在緊密型一體化中，人員的“一國兩制”問題也依然存在。

　　調研提出，醫療衛生服務縣鄉一體化是自下而上開展起來的，各地根據實際情況進行試點，差異較大，名稱不同、做法不同、效果不同，但無論從社會經濟發展階段，還是從農村居民的需求，以及深化醫改規劃方案的要求來看，推行醫療衛生服務縣鄉一體化已是水到渠成。在推行時要從實際出發，選擇適合本地特點的模式進行。