公立醫院的藥品採購政策一直是社會和行業關注的熱門話題。2月底國務院《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》出臺後，藥品招標採購新政的各項細節引起了各方關注。近日，在健康報社組織的一場由醫院、企業、行業協會、衛生行政部門等參加的公立醫院藥品集中採購座談會上，各方代表就共同關心的問題進行了熱烈討論。

　　-30天回款如何做到

　　“醫院院長有時候真難做。”座談會上，江蘇省淮安市第一人民醫院院長孫曉陽忍不住吐苦水，“新出臺的文件雖然是個好政策，但可能會在落實時遇到問題。”

　　《指導意見》明確要求，醫院將藥品收支納入預算管理，嚴格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過30天。“我們30天回款沒有問題，但是如果醫保不能按時支付怎麼辦？”孫曉陽説，通常情況下，醫院需要墊付醫保費用，如果醫保結算不及時或者有拖欠，醫院整體運轉就要受到影響，“就像發動機一樣，沒油就不能轉了”。

　　山東省衛生計生委一位負責人表示，從她對山東多家醫院調研的情況來看，院長們普遍擔心錢的問題，“應出臺相關配套政策為《指導意見》的落地提供支援，包括醫保部門及時撥付醫保費用。”

　　作為行業協會代表，中國醫藥創新促進會會長宋瑞霖理解醫院的難處。“結款問題一直是個老大難，現在許多醫院給企業回款的時間都是6個月，有的甚至拖1年，但是要讓企業直接和醫院談這事，也很難。”他説，必須要有醫保的參與、配合，只有在醫保及時結算的前提下，30天回款才有保證。

　　國家衛生計生委藥政司相關部門負責人解釋説，《指導意見》專門談到了這個問題，要求醫保經辦機構、商業保險機構按規定和醫療機構及時、足額結算醫療費。“三醫聯動，涉及發改、財政、人社等部門，大家各負其責，才能解決三角債的問題。”他説。

　　也有專家建議，能不能參考一些省份在基本藥物集中支付時，由政府出面設置週轉金的辦法，給公立醫院回款也設立週轉金。

　　-輔助用藥怎樣嚴控

　　醫院院長和藥劑科主任關注的另一個問題，是對於醫務人員藥品使用的監管。《指導意見》要求，切實減少不合理用藥，建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品。

　　江蘇省藥品集中採購中心副主任尹明芳説，輔助用藥過多過濫的問題非常明顯。江蘇省2014年用藥量數據統計顯示，在用量大的前200個品種中，有20%的藥品是輔助用藥。

　　不過，在會上，輔助用藥的一些基本概念引起了討論。北京一家三甲醫院的藥劑科主任表示，界定輔助用藥不能只是簡單套用國際指南，應該結合實際情況，明確衡量指標，建立臨床用藥的綜合評價體系。

　　“能不能由衛生行政部門出面，把輔助用藥目錄製定出來，明確輔助用藥的範圍，最好具體到品種。”會上，有藥品招標部門的負責人建議，制定目錄後，在招標的時候可以對目錄內的藥品嚴格控制，設置相對較少的競價組，以增強競爭、降低藥價，或者採用省級聯合採購的辦法壓低藥價。

　　也有醫院院長建議，參照抗菌藥物專項整治的辦法，對輔助用藥實行分級管理。“比如，有一些輔助用藥必須由副高級職稱以上的臨床醫師開具，討論審批後才能使用。”他説。

　　-國際認證還可擴展

　　《指導意見》提到，要進一步完善雙信封評價辦法，特別是在經濟技術標書環節，把在歐盟、美國、日本等發達國家(地區)上市銷售情況作為重要指標。這實際上是在招標過程中引入了國際認證，引起了企業和行業協會的關注。

　　“對於那些優質仿製藥，單列出達到國際認證這一條，這讓優秀國內生産企業心裏的一塊石頭落了地。”宋瑞霖建議，在《指導意見》裏，國際認證參考只寫了歐盟、美國、日本，可以將加入了ICH體系(由美國、日本和歐盟政府藥品註冊部門和制藥行業在1990年發起的藥品註冊協調機制)國家的認證作為參考，逐步規範相關指標。

　　“當然也不能一下子放寬，否則也會有問題。比如歐盟認證，千萬不要變成歐盟國家認證，歐盟25國裏某一國通過的認可，不等於歐盟認證。”宋瑞霖説。

　　齊魯制藥代表吳剛也建議，除了歐盟、美國、日本外，類似澳大利亞這樣作為PIC/S(國際藥品認證合作組織)主要成員，實行最嚴格監控標準的國家認證也可以考慮納入參考指標範疇。“應該給企業創造更公平的環境，鼓勵國內企業更全面地實施‘走出去’戰略。”

　　-政策落實要靠多部門聯動

　　“要把藥品集中採購放在公立醫院改革當中進行考慮。”藥政司一位負責人表示，《指導意見》要落實，單靠衛生一家做不了，必須三醫聯動，“一旦走進深水區，需要多兵種、陸海空聯合作戰，才能收到改革的綜合成效”。

　　從另一角度看，藥品招標改革也會對公立醫院改革産生影響。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬表示，隨著公立醫院改革深入推進，加強藥品集中採購，遏制醫院用藥價格虛高問題擺上政策議程，把在基本藥物集中採購中取得的成功經驗向公立醫院延伸，對於破除以藥補醫機制、實施三醫聯動改革，具有重要的推動作用。在公立醫院改革試點地區，建立起完善的補償機制和績效考核制度，尤其切斷以藥補醫機制之後，提高公立醫院對藥品採購的參與程度，加強集中採購機構的管理和服務水準，有助於發揮醫院用藥主體的作用，促進形成合理價格。

　　“從今後發展來講，藥品集中採購要和公立醫院內部運作機制結合起來。”藥政司相關負責人説，《指導意見》集中在講怎麼“買藥”，隨著今年各地公立醫院啟動新一輪集中採購，相關的配套改革也會儘快跟上。