在2013年末召開的中共十八屆三中全會，明確了“市場機制在資源配置中起決定性作用”的新改革原則。2014年成為改革新元年，各種市場化之舉在社會經濟的諸多領域如火如荼地展開。

　　然而，令人遺憾的是，在醫療領域，是年非但不是改革新元年，甚至也算不上改革的尋常年，只能説是小小年。舊醫改之措不痛不癢，新醫改之舉寥寥無幾。

　　當然，也絕非萬籟俱寂。事實上，就在2014年底，價格改革的大潮衝擊到醫藥領域。醫藥價格新政從政府力圖放開藥品價格管制入手。去年11月26日，國家發改委公佈《推進藥品價格改革方案(徵求意見稿)》，邁出了藥價改革新政的第一步。發改委意欲自我放權，中止藥品最高零售限價的定價權。

　　此等“壯舉”著實出人意料。儘管相關政府部門多次出面解釋，此舉已經醞釀有年，但在改革新元年之末推出藥價改革新政，其契機可謂眾所週知。依照此份《徵求意見稿》，藥價改革新政將從2015年元旦開始實施，這意味著新年伊始，當有正式的藥價改革文件出臺。可是，新年已經兩月有餘，新政文件依然待字閨中。

　　筆者曾在2014年歲末撰文，點讚價格體制改革為中國新醫改的“破冰之舉”。然而，“破冰”發生在初冬，雖激起微瀾，但很快就在嚴冬之中重新凍結。即便筆者撰寫本文之時立春已至，冰封的死水卻依然未見解凍。在嚴冬之中，新醫改的利益相關者對於價格改革罕有解凍之願。諸多政府部門遲疑不決，公立醫院淡定不語，醫藥企業怨聲連連。

　　為什麼難得一見的改革新政又陷困局？

　　改革之所以受困，歸根結底，無非是緣于理念之羈絆和利益之糾葛。制度變革大多受阻于利益糾葛，這是一般經濟學家的共識，但是，唯有大經濟學家凱恩斯，卻將理念的羈絆視為人類邁向新途的最大絆腳石。

　　理念之羈絆：道德主義與國家主義的思想奴隸

　　目光如炬的凱恩斯，洞悉出世人的心靈實為陳舊思想的奴隸。在中國人的心靈中，根深蒂固的陳舊理唸有二：道德主義與國家主義。

　　眾所週知，中國新醫改的核心和重心，就是公立醫院改革。表像下，公立醫院的運營紅紅火火，但掩蓋了以藥養醫的格局和過度醫療的行為。虛高的價格和劑量讓無數深陷絕症的患者感覺吃藥不是在“救命”，而是在“吞錢”。

　　面對此等扭曲，各方發出道德主義批判。面對道德主義批判，在醫療界，自辯之聲皆同一音調，即堅稱過度醫療乃少數醫生所為。總體來説，湯還是好的。

　　可是，此等道德主義辯解蒼白無力。事實上，中國的藥費開支高達GDP的2%，而在OECD國家，藥費僅佔GDP的1.5%。中國多出來的藥費，在統計上，恰為總藥費的30%。

　　與道德主義的批判如影隨形，國家主義的解藥如期而至。無數國人將希望寄託于政府，寄望于政府收拾人心，“恢復”公立醫院“公益性”。更有政府主導派的“醫改專家”，一方面痛心疾首于“中國的公立醫院不姓公”，另一方面認定只要政府對公立醫院從撥款、運營到評估實施全方位、全天候、全環節的管理，公立醫院的“公益性”即刻就能“恢復”。

　　要診斷中國公立醫院之病根，西學真經之一就是新制度主義。公立醫院以藥養醫的困局，以及由此引發的諸多亂象，蓋因政府設定的諸多遊戲規則大大有誤，其中最大的錯誤，莫過於政府在市場經濟的大背景下竟然對醫療服務和藥品實行行政定價。

　　行政定價制度的運作，一定有兩大特徵：其一，價格永遠定不準；其二，計劃趕不上變化。在醫療領域，與人相關的大宗醫療服務定價畸低，而且價格一定十多年不變。在這樣的遊戲規則下，即便是華佗再世，刮骨療毒之後也要大量用藥。

　　事實上，在西方發達國家，無論是在醫療政策的研究領域，還是在醫改實踐之中，醫療服務(包括藥品)的定價，均為醫保機構和醫療機構集體談判而成。由於絕大多數西方國家的醫保機構是公立機構，因此政府自然會通過醫保機構參與到藥品定價的談判之中。

　　可是，這種市場化的公共定價制度，在中國卻被諸多“醫改專家”理解為“政府定價”，並多次質問曾在西方留學的筆者，為什麼泰西政府能定藥價，中土卻不成？筆者在點讚發改委價改破冰之舉的系列文章中將泰西的公共定價制度比喻為“九陰真經”，而將中國的行政定價制度比喻為“九陰真經”的速成版“九陰白骨抓”。兩者判若雲泥，一目了然。

　　利益之糾葛：維持現狀是利益相關者的最大利益

　　當然，除了理念之外，利益之糾葛是阻礙體制變革的深層因素，自古恒常，舉世皆然。對於不同的利益相關者來説，糾結不已的小九九自然是五花八門，一一加以分析，需要習得新制度主義真經的學者窮首皓經，寫上幾十本甚至幾百本學術論著。

　　在這裡，勁風吹霧霾，直面諸多利益相關者共同的利益糾葛，即對維持現狀的滿足和對制度變革的恐懼。在西方經濟學中，除新制度主義之外，還有一派新行為主義真經，可幫助我們透視這一糾葛。

　　新行為主義的要訣之一是，人對損失的擔憂程度往往大於對獲益的欣喜程度，而這一心理特徵對於經濟社會乃至政治行為的方方面面都有深刻的影響。以色列希伯來大學和美國普林斯頓大學心理學家丹尼爾·卡尼曼教授設計了精妙的實驗證實了這一點，並提出了赫赫有名的“前景理論”，由此成為新行為主義的大宗師，竟然在2002年跨界摘得諾貝爾經濟學獎的桂冠。

　　毫無疑問，對於未來損失的擔憂，最有可能發生的情景，就是體制改革帶來不確定性之時。對於醫藥領域的價格改革新政，最先迷頓的就是相當一部分政府官員和絕大多數布衣百姓。他們的迷頓竟然高度一致：價格放開會不會導致價格飛漲。當然，這種迷頓部分來自於頭腦之糊塗，部分來自於利益之糾葛。

　　當然，此種情形的發生並非限于中土，西方世界亦有無數，甚至有美國學者撰就新的經典，詳論為什麼民眾經常擁護或選擇有損於其利益的體制和政策，而看起來英明的政府官員或政治家為什麼會從惡如流。泰西的學海確是浩瀚無邊。

　　事實上，發改委擬定的醫療價格改革新政，原本既包括醫療服務價格改革，也包括藥品價格改革。但在政府各部門相當一部分官員的迷惑之中，醫療價改新政先是縮水為藥品價格改革，進而藥價改革的腳步也進一步放緩。發改委壯士斷腕的手術刀和麻醉劑早已備好，但是主刀醫生不僅沒有洗手消毒，甚至還未從行政定價的噩夢中驚醒。

　　實際上，價格放開會不會引致價格飛漲，取決於公共定價制度能否形成並且開始運作。當然，我把公共定價制度比喻為“九陰真經”，意味其修煉難度較高。對公共定價制度的實施深感困難的醫保部門，還是執著于當下的穩定熱炕，而對價改新政的大舉不情不願。

　　對於價格新政，醫療機構竟然保持驚人的淡定。醫界的各路掌門，點讚者都不多，更不要説歡欣鼓舞了。實際上，醫界精英對於價格扭曲所帶來的內傷，並非不覺。多年來，有關醫務人員勞動價值得不到體現和醫療服務收費標準過低的怨聲，不絕於耳。

　　但是，醫界精英，無論是在兩會之廟堂，還是在輿論之媒體，異口相同之聲卻是冀望政府增加對公立醫院的直接投入，以及政府提高醫務人員的工資。他們對於醫療機構與醫保機構開展集中談判以確定價格和支付的新市場機制，由於缺乏必要的知識和技能而本能地敬而遠之。同政府打好交道，寄望于政府加以照顧，依然是他們的技能所在和利益所繫。

　　當然，亦有少數醫界精英意識到價格改革的重要性，但卻深感當前價改的不充分性和低影響力。他們提出，中國醫療體系的價格制度，不限于發改委對藥品的行政定價，而且還有各省衛生行政部門主導的藥品集中招標制度。

　　這一隻招標不採購的制度，實際上是藥品二次市場準入和定價制度。所有公立醫院和民辦非營利性醫院只能使用中標藥品，並在進貨環節執行中標價。藥品集中招標是一個荒廢的制度，不僅未能達成其自身的目的，而且還為負責的官員和專家帶來極大的誘惑。

　　對藥品集中招標制度的詬病，在醫界極為普遍，但很少有醫界精英認識到藥價改革新政是藥品集中招標制度改革的先聲，並運用其影響力做獅子吼。

　　最奇葩的利益糾葛出現在醫藥企業。當解除價格行政管制的真龍剛剛睜開眼睛，整天將市場機制挂在嘴邊的醫藥經理人，竟然驚恐不已。毫無疑問，一旦市場機制的真龍騰飛起來，醫藥企業就會赫然發現，其原來的公關對象一下子不見了，而新的公關對象卻是雲裏霧裏，神龍不見首尾，這可如何是好。

　　國家發改委的《徵求意見稿》原本是下發8個醫藥行業協會，但是，得到的回應卻是眾聲喧嘩，反對、質疑之聲高亢。公共定價制度？親，那只是一個傳説，還是政府定價靠譜。行政定價永遠定不準？沒關係，只要把我的藥品定高價就行了。

　　泰西學問的諸路寶典中載有“囚徒困境”之説，説的是大家在兩眼一抹黑的困境中都選擇當下對自己最有利的選項，最終卻錯失了那些實際上對大家更為有利的選擇。誰説泰西之學不能解釋中土之情？來源：賽柏藍