據《中國品質報》報道，昨日湖北荊州市安良百貨集團有限公司電梯致人死亡事故原因調查報告已正式形成。事故發生後，荊州市質監局根據該市安委會意見，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質監局有關人員組成的事故技術調查組。

　　事故技術調查組通過現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發生的經過、原因，完成了産生問題的責任分析。蘇州申龍電梯股份有限公司副總經理、技術總監唐志榮，維保公司湖北德富機電設備有限公司法人代表李志國，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術調查組的詢問。

　　直接原因

　　電梯前沿板與蓋板之間鬆動

　　據《湖北安良“7.26”電梯安全生産一般事故技術調查報告》顯示，事故的直接原因是電梯前沿板與蓋板之間連接出現鬆動。

　　記者從事故發生時的監控錄影看到，7月26日10點10分左右向柳娟帶孩子乘坐扶梯，行到中間，工作人員提醒電梯有問題，於是女子拎起孩子。但當上到地面時，女子一腳踩在與前沿板連結鬆動的蓋板上，蓋板末端發生翻轉，女子墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內踏空蓋板並被捲入梯級。吞進半身的母親奮力將兒子遞上高處地面，工作人員迅速將孩子抱起轉移到身後安全地帶並試圖將遇難女性拉出，但最終失敗。事故過程僅僅9秒 ，事發2分鐘後，檢修人員按停電梯。

　　據了解，涉事電梯為普通型室內自動扶梯，由申龍電梯股份有限公司製造，出廠日期為2014年7月1日。今年3月16日，湖北特種設備檢驗檢測研究院對其檢驗，檢驗合格。

　　間接原因

　　商場發現後未及時關停電梯

　　調查報告認定，事故間接原因是湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發現故障後應急處置措施不當，事故現場工作人員未能及時關停電梯。

　　事發5分鐘前的監控錄影顯示，其實守在7層電梯口的兩名工作人員也曾險些踏空蓋板。10點5分左右，兩名商場女員工曾踩上電梯中間蓋板，蓋板發生鬆動，倆人身體明顯搖晃險下墜，互相攙扶著邁過。隨後兩人向商場彙報情況，但電梯並未關停。在向商場方面彙報後，2人再次試探蓋板是否穩固並守在那裏提醒，但最終未能終止慘劇發生。

　　主要原因

　　電梯産品蓋板設計不合理

　　調查報告顯示，事故主要原因則是申龍電梯股份有限公司該類型産品蓋板結構設計不合理，産品安裝成型後三蓋板間水準活動範圍過大。

　　申龍電梯股份有限公司涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符。容易導致鬆動和翹起，安全防護措施考慮不足。而有關製造單位對出廠産品零部件品質把關不嚴，導致産品安裝成型後三蓋板間水準活動範圍過大。

　　此外，事故的次要原因是由於湖北德富機電設備有限公司品質體系運作不夠規範，維保記錄填寫不全。

　　根據《中華人民共和國安全生産法》《中華人民共和國特種設備安全法》，事故調查組認為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團有限公司對此次事故應負主要責任，湖北德富機電設備有限公司對此次事故負相關次要責任。

　　事件追蹤

　　向柳娟親屬賠償尚未提上日程

　　電梯事故發生後，事發商場所屬沙市區、向柳娟戶籍所在地公安縣等均組織人員對家屬進行“一對一”慰問、安撫。目前親屬賠償問題尚未提上議事日程。

　　湖北省人民政府對為什麼電梯在維修而沒有設置警示回應稱，根據要求，正在維修的電梯需保證停機、入口處挂出明顯標識、圍蔽以保證非維修人員勿登上電梯等三個要素，同時，在檢修時除維保人員參與外，也應有商場等使用單位人員的監督。如果沒有做到這三個措施，市民可向96333舉報。但荊州市安監局局長陳觀鑫表示，經初步調查，事發時電梯並不是和網上傳言一樣，處於維修狀態，而是商場工作人員發現電梯出現異常，所以在電梯口提醒顧客。

　　調查顯示，在電梯安全隱患中，電梯製造品質問題佔16%，安裝問題佔24%，而保養和使用問題高達60%。品質、安裝、保養問題理應在政府有關部門監督下合規合法進行。

　　質檢總局：各地8月10日前對扶梯逐臺檢查

　　記者從國家質檢總局獲悉，昨日質檢總局特種設備局發佈《關於立即開展自動扶梯與自動人行道安全檢查的緊急通知》，要求各地質監部門督促電梯使用、維保單位在8月10日前對自動扶梯與自動人行道逐臺進行針對性檢查，重點檢查蓋板、樓層板、防護擋板與梳齒板等，一旦發現事故隱患，應當立即停止使用。如發現電梯安全問題和違法違規行為，應及時撥打12365熱線向當地質監部門投訴舉報。

　　國家質檢總局相關負責人表示，目前電梯故障率依然較高。現在最頭疼的還是一些老舊的住宅電梯，沒有責任主體，責任主體不明確。加之設備老化、沒有錢修理，因此面臨越來越多的壓力和風險。

　　數據顯示，今年上半年，開通96333電梯應急處置平臺的11個城市已處理電梯故障兩萬三千多起，平均每天就要從電梯內解救被困乘客128名。去年48起電梯事故，21起是由於違規使用造成的，例如違規使用三角鑰匙、對兒童監護不力等。

　　此外，因設備本身故障造成的事故比例不高，更多還是由於違規使用，維護保養不到位造成。由於設備本身造成的故障主要集中的地方是在制動器，以及扶梯的驅動鏈條，即傳動系統等。

　　昨日，湖北省質監局表示，荊州自動扶梯事故發生後，省質監局發出緊急通知，要求各地暫停使用申龍公司製造的自動扶梯，並督促電梯使用單位會同製造、維保單位對上述在用電梯進行全面自查，重點檢查制動功能是否正常、前沿板與蓋板是否緊密連接等，排查情況報當地質監部門備案，待確認隱患消除後方可投入使用。

　　出具調查結論並落實相應整改措施確認隱患消除之前，為安全起見暫停使用是通行做法。全省質監部門還將會同商業、交通部門對全省公共場所自動扶梯使用單位進行全面檢查。

　　連結

　　去年全國電梯事故

　　造成37人死亡

　　近來，多地出現電梯傷人事故。據不完全統計，僅7月以來，全國發生多起“電梯吃人”事故，造成人員傷亡。

　　2014年，我國電梯産量已位居世界第一，但同時“電梯困人”等故障在各地時有發生。2014年，廣州市、南京市、杭州市“96333”電梯應急處置平臺平均每天分別解救40人、28人、19人。

　　國家質檢總局有關負責人表示，目前新電梯比較多，基本都是2003年以後增加的，但若不注重維修、保養等問題，老化的時間會更快，“未老先衰”，未來電梯風險會越來越大。

　　去年發生49起事故

　　國家質檢總局有關負責人介紹，2014年全國共發生49起電梯事故，37人死亡，其中18人是電梯的作業人員和管理人員，其餘為電梯乘客。

　　梳理事故原因發現，當中21起事故是違規使用造成的，比如違規使用三角鑰匙；由於兒童監護不力，但電梯是正常運作的；還有就是違規救援，乘客要在箱體裏等待救援，但乘客自救，違規扒開轎廂；由於設備本身造成的事故8起，集中在制動器、扶梯驅動鏈條發生失效等。就像人的生命，得不到好的維護保養，如同雪上加霜，容易加速電梯老化。

　　廣州市質監局特種設備監察處處長楊延暉説，當前，電梯維護保養屬於完全市場化競爭的行業，但對日常工作並沒有考核機制，部分維保單位通過降低服務品質，從中獲取不正當的利益，導致“質次價低”的維保公司充斥市場，形成“劣勝優汰”的外部效應現象。一些物業公司出於降低成本的考慮，傾向於選擇價格更低的維保公司，對電梯維保缺乏監督動力。

　　破解“分段”運營難題

　　記者採訪了解到，電梯運營是“分段式”的，所有權、使用權、物業管理權、技術管理權(維修、維保、檢驗權)和具體使用者涉及多個主體，往往造成安全責任鏈條不明晰。一旦發生電梯傷人事故，圍繞誰來賠付傷者的醫療費，物業、開發商及維保公司便會陷入互相扯皮、卸責的困境。

　　國家質檢總局有關負責人認為，針對電梯裏發生的人員傷害，可推廣電梯責任保險制，由保險公司墊付賠償，然後向責任方追償。另外，為改變維保低價競爭的現狀，要提高市場準入門檻。以市場手段推動製造企業向服務業發展，轉為“原廠維保”，提倡維保企業連鎖化發展；設立首負責任人，要建立清晰的責任鏈條。