記者近日在貴州調研時了解到，當地通過政府購買服務，力推商業保險機構承辦新農合和大病保險業務，提高了醫保基金使用效率，為農村居民提供多重醫療保障，解除了其因病返貧的後顧之憂。

　　管辦分離市場機制彌補醫保短板

　　作為貴州省首個引入商業保險機構同時經辦新農合和大病保險業務的地級市，六盤水市衛計委副主任鄭國倫告訴記者，政府利用新農合結余基金向保險公司購買大病保險，農民不用多掏一分錢卻使基金保障效應得到放大。

　　“新農合患者在定點醫院就診完成基本醫保報銷後，個人自付合規醫療費用達到起付線以上部分，均納入大病保險報銷範圍，年度累計最高限額為10萬元。”六盤水市合醫辦主任陳先明説，自2013年中國人壽承辦相關業務以來，截至今年5月，其累計補償審核523.56萬人次，受委託支付補償審核基金13.35億元。

　　保險公司與政府共擔風險，也彌補了醫保體系中一直存在的短板。

　　專家表示，保險公司參與新農合管理，解決了政府部門既當“運動員”又當“裁判員”的矛盾，管辦分離後使得政府從繁雜的補償結報業務中解脫出來，可以專心做好監督管理工作。

　　同時，費用控制效果更加明顯，中國人壽通過住院核查等方式對費用進行管控，避免了人情支付、套取補償款等問題。

　　數據顯示，2013年以來，中國人壽六盤水分公司審核扣減不符合新農合政策規定費用3836.67萬元，共發現新農合補償申請虛假案件54起，涉及醫療費用299.57萬元。

　　多重保障解農民大病之憂

　　六盤水市鍾山區大河鎮大橋村村民彭發蘭是新農合政策的受益者。2014年，彭發蘭個人繳納新農合基金70元，政府從新農合基金中拿出28元又為其投保了商業大病保險。

　　“去年住院治療花費11.5萬元，新農合補償6.9萬元，大病保險補償2.3萬元。”彭發蘭説，出院結算時只繳納了2.3萬元個人自付部分，多虧了新農合和大病保險“接力報銷”，才沒有讓家庭陷入困境。

　　新農合基金提供的多重保障，不僅讓彭發蘭及時獲得救治，還讓其家庭避免陷入“因病返貧”的境地，在貴州，像這樣的例子還有很多。

　　值得關注的是，目前大病保險已被納入貴州省精準扶貧工作試點。按照方案，試點地區將對救助保障對象實施新農合、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”，其中，大病保險籌資標準不低於年度每人平均籌資總額的5％，實行分段累加補償，使大病保險保障度在第一層次的基礎上再提高10％左右。

　　“參合目標人群在新農合報銷後，個人自付費用超過6000元的，大病保險按60％給予補償。”六盤水市六枝特區衛計局副局長劉佐友説，精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者，特困供人員等，醫療保障水準將達到100％。

　　模式創新仍需破解諸多難題

　　保險公司承辦新農合和大病保險業務在提高基金使用效率，降低服務成本，分散大病風險的同時，也為保險業參與社會保障提供了更廣闊的空間。

　　接受記者採訪的多位業內人士認為，六盤水模式對全國其他地區開展相關業務具有很好的示範作用，其經驗和做法值得推廣，但還面臨一些困難。

　　中國人壽六盤水分公司總經理湯劍表示，由於新農合基金未實現市級統籌，保險公司需要和六盤水市四個縣區分別簽訂大病保險協議，並按縣區獨立核算，由於各縣區大病保險保費到賬進度不一致，在一定程度上影響了賠付進度。

　　對醫療行為的監督審查缺乏政策抓手也成為新農合大病保險業務發展的絆腳石。“大病保險引入保險公司的初衷在於借助第三方力量，加大對醫療行為的約束和規範。”貴州省保監局人身險監管處處長覃林嵐説，但保險公司沒有執法權和監督權，難以獨立對醫療行為實施監督，亟須建立地方政府授權的醫療違規行為懲戒制度。

　　此外，一些地區基本醫保資訊系統、醫院資訊系統和保險公司資訊系統普遍未實現對接，難以實現資訊共用，直接影響即時結算。

　　業內人士指出，應提高新農合和大病保險統籌層次，加快新農合統一資訊平臺建設，完善智慧審核系統，通過建立醫學專家庫，對複雜醫療行為進行會審，提升醫療服務核查水準。