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男子猝死意外險拒賠 判定意外傷害有四大要素

  • 發佈時間:2015-03-17 09:36:25  來源:南方日報  作者:佚名  責任編輯:郭偉瑩

  “猝死”,意外險是否應該賠償?“猝死”為何不能成為意外傷害保險拒賠的合法理由?哪些狀況下,意外傷害保險的免責條款才會生效?一般而言,保險公司是否理賠“猝死”,需要區分導致猝死的是疾病還是非疾病,只有在因自身疾病原因導致死亡的情況下的猝死,保險公司是免責的。同時,在對“意外傷害”等格式條款的理解發生爭議時,應當按照通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的,應當做出不利於提供格式條款一方的解釋。近日,記者從相關人士處獲得了一份針對“猝死”是否該獲得意外險賠償案例的法院判決書,究竟當面臨這些疑問時,法院又會如何判決呢?

  案情意外死亡卻遭保險公司拒賠

  2012年10月,馬先生帶著老婆兒子一家三口驅車去看望朋友,在途徑廣州市黃埔區南崗宏明路某村村口時,所駕車輛被卡在了村口限寬門內,就在保險公司處理車輛被卡事宜時,馬先生的兒子卻不知為何與從此處進村的麵包車車主發生衝突,後來更演變成了其被多人持棍棒追打,而馬先生在勸阻過程中,因反覆奔跑而意外跌倒,導致頭顱損傷,經醫院搶救無效死亡。

  馬先生工作的某機械製造公司曾為其投保某外資保險公司的“××團體意外傷害保險”,基本保險項目涵蓋了意外身故、殘疾及三度燒傷,保險金額為10萬元,意外醫藥補償金額為1萬元,保險期一年。

  由於尚處於保險期內,馬先生遭遇意外不幸後,其家人向保險公司提出了理賠要求,但該保險公司卻拒不賠付,此後馬先生家人無奈向法院提起了訴訟。

  根據法院判決書顯示,保險公司認為,案發當時,警方法醫也在場,法醫確認馬先生的死亡並非由於外力造成,而馬先生公司為其投保的團體意外傷害保險條款第三十條第三款約定,意外事故是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預見的客觀意外傷害,並此意外事件為直接且單獨原因導致身體傷害。

  而根據醫院檢查,除了馬先生頭部有一塊擦傷外,身體其他部分並沒有明顯的外傷痕跡,而醫生考慮死亡原因為“心源性猝死”。而心源性猝死屬於疾病死亡,因此保險公司無法為馬先生的身故做出賠付。

  自此本案中雙方爭議的焦點也已浮出了水面,即導致馬先生猝死的是疾病還是非疾病。業內人士告訴記者,保險公司是否理賠猝死需要區分導致猝死的是疾病還是非疾病,只有在因自身疾病原因導致死亡的情況下的猝死,保險公司是免責的。

  案例中猝死屬於意外事故

  保險公司應予以理賠

  審理

  經法院審理認定,本案的爭議在於對意外事故的理解,根據保險條款第三十條“釋義”第三款,將意外事故定義為“外來的、突發的、非本意的、非疾病的、不可預見的客觀意外傷害,並此意外事件為直接且單獨原因導致身體傷害”,馬先生突發的心源性猝死是由外來的、突發的、非本意的客觀事件所引發的結果,是在奔跑、情緒激動以及摔倒等特定條件下産生的結果,而非死者固有疾病,因此被上訴保險公司應予以理賠。

  法院表示,從本案案情、雙方提交的證據均可以看出死者馬先生的死因雖然是因為心源性猝死,但奔跑、情緒激動以及摔倒等情況極有可能是心源性猝死的誘因。

  根據醫院出具的病歷和《死亡醫學證明書》,二者對馬先生死亡原因確認為頭顱受傷,而心源性猝死因存疑並未作為死亡原因得以確認;且根據公安機構出具的證明證實,馬先生在勸阻打鬥過程中,因反覆奔跑而意外摔倒,導致頭顱損傷,加上心情緊張,造成了意外身亡。

  同時,馬先生工作單位及社保機構也分別證明了,此前他並無病假記錄,無任何醫保報銷記錄,這也説明瞭馬先生此前身體健康狀況良好,因疾病導致死亡的可能性不大。而諸多證明已形成了一條完整的證據鏈,證明了馬先生的死亡原因是頭顱外傷而非疾病。

  此外,根據《中華人民共和國合同法》第41條規定,對格式條款的理解發生爭議的,應當按照通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的,應當做出不利於提供格式條款一方的解釋。因此,法院也指出,對於本案的意外事故,應當從通常理解的角度作出不利於保險人的解釋,即奔跑、情緒激動及摔倒等突發的意外事件,直接導致了死者遭受到疾病的傷害,符合保險合同載明的被保險人因意外事故死亡的約定,因此屬於意外傷害險的賠付範圍。

  1.判定意外傷害四大要素缺一不可

  分析

  意外傷害保險中的意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實。因此,只有被保險人死亡原因符合保險條款約定的外來的、突發的、非本意的、非疾病的四要件才構成保險責任範圍內事故,缺少任何一個要件均不構成意外傷害事故。

  分析認為,“意外傷害”的構成包括“意外”和“傷害”兩個必要條件,同時也要符合外來的、突發的、非本意的和非疾病的四大要素。“外來性”強調某種危險或事故來源於人體外部,用以區別以內生疾病為保險對象的健康保險;“突發性”強調傷害是一瞬間發生劇烈變化的事故引起的;“非本意”強調這種傷害後果不是被保險人希望的或追求的;“非疾病”強調傷害不是疾病引起的。而且,上述四個要件必須同時具備,缺一不可。而本案中,法院正是根據這四大因素判定,馬先生突然死亡是意外傷害造成的結果。

  2.

  猝死不能成為

  意外險拒賠的合法理由

  除了本案中爭議的焦點即對意外事故理解的認定外,“免責條款”是否及時説明也成為了法院判定理賠的關鍵。根據保險法第十七條第二款規定,“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示,並對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確説明;未作提示或者明確説明的,該條款不産生效力。”

  而且,投訴人認為,猝死並不是保險拒賠的理由,也不在保險合同列明的免責條款之列。事實上,基本所有的保險合同條款上也並沒有明確“猝死”不屬於意外傷害。記者查詢發現,上述案例中所涉及的保險合同格式條款第十三條“責任免除”以羅列了十九條責任免除情形,當中並不包括“猝死”的情形。

  律師劉健一在接受記者採訪時表示,即便馬先生死亡是被訴人所説的猝死,也不能成為被訴人拒賠的合法理由。猝死只是一種死亡表現形式,而非死亡原因。

  《法醫病理學》對“猝死”的解釋是:由於機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡。猝死的誘發因素有精神、心理因素、外傷因素和熱冷刺激等因素。由此可見,猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中馬先生頭顱損傷又通常被認為是猝死的重要原因。

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