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投保3000萬男子身故引發網銷保險理賠爭議

  • 發佈時間:2014-12-05 08:19:00  來源:中國經濟網  作者:劉敬元  責任編輯:張明江

  一男子開車墜入山谷後身亡,此前曾通過網路和電話集中向十余家保險公司投保

  賠,還是不賠,這于網銷保險是個問題。

  一男子開車墜入山谷後身亡,此前,其曾在6個月內通過網路和電話向十多家保險公司投保,保險金額合計逾3000萬元。近日的這一“意外”事故發生後,涉及的這十多家險企面臨賠付與否的選擇。

  《證券日報》記者採訪得知,一定程度上,這種“同一被保險人集中多險企高額投保”情況的出現是保險公司為自己埋下的風險,因為他們在網際網路平臺上銷售保險時,普遍沒有設置詢問客戶是否已投保其他保險公司産品的環節。而這種“是否已投保”的相關資訊在險企線下傳統渠道被認為是重要的需“告知事項”,被列在保險合同的顯著位置,並足以影響保險公司對是否拒保或者提高保險費率的決定。

  “網上賣保險往往不問客戶是否已經投保,這是不是保險公司設下的一個陷阱?保險公司是不是給自己留了後路?”一位從業十多年的行銷員有著自己對這種現象的擔憂,“這又會不會成為客戶的損失?”

  接受《證券日報》記者採訪的律師認為,除非公安機關給出這一男子為自殺的結論,且保險公司相應産品有對自殺免責的條款,否則,保險公司依照保險合同必須對客戶進行賠付,即便客戶是故意為之,但此前保險公司畢竟主動放棄了核保、拒保的權利。

  某險企創新業務部負責人則稱,保險公司內部乃至同業之間早就討論過網銷防範客戶道德風險反保險欺詐的問題,最終沒有設置“是否已投保”的問題,一是基於提升客戶體驗的考慮,二是因為,流程在詢問之後沒有相應配套支援系統,詢問與否基本沒差。

  是否應該理賠

  媒體引述幾家公司相關人士的話稱,一位被保險人,集中在一段時間向多家保險公司投保同類型保險的案例比較特別,由於目前距離事件發生時間較短,仍須進一步調查,暫無法給出理賠或不予賠付的決定。

  在雲南震序律師事務所張宏雷律師看來,保險公司不能因為這位客戶是“多買”而“不多賠”, “多買多賠”是人壽保險的基本原理,理賠應該依據保險條款,既然保險合同已經成立,保險公司就應該理賠。

  張宏雷對《證券日報》記者稱,保險公司拒賠要符合法律規定和條款規定。這種情況下,只有保險産品有自殺免責條款,同時公安機關調查之後確定客戶是自殺的,自殺免責條款才能起到作用,保險公司才可以拒賠。“如果公安機關不能證明是自殺,即便有自殺免責條款,保險公司不賠付也是沒有法律依據的。”

  他認為,即便這一客戶屬於有道德風險的一類,而道德風險已經在簽訂保單後兌現,保險公司沒有依法或依保險合同行使自己審核的權利、拒保的權利,在保險事故發生之後不能做“有罪推定”。因此,如果證明不了客戶是故意的,或者是在不適用自殺免責條款的話,保險公司應該予以理賠。

  而保險公司關心案件真相的原因在於,投保人有“如實告知”義務,一旦能夠證實該客戶故意隱瞞重大事實,保險公司可以解除保險合同,從而不予賠付。

  現行《保險法》第十六條規定,訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,並不退還保險費。

  張宏雷認為,此類網銷案例中,保險公司根據《保險法》上述規定行使權利存在一定難度。首先,保險公司要拿出證據,證明客戶沒有如實告知。其次,我國使用的是“詢問告知形式”,客戶告知義務的內容就是在保險公司的詢問範圍,保險公司沒有詢問客戶是否已經投保,客戶不用告知。

  “是否已投保”缺失

  因此,張宏雷認為,保險公司在網際網路銷售保險時,設置“是否已投保”的詢問有一定作用。一方面,設置了相關詢問之後,保險公司就可以對客戶的道德風險有一定的過濾。另一方面,客戶必須對投保過的保險、投保了多少保險等資訊如實告知保險公司,否則,這就有可能構成他未來獲得賠付的障礙——如果客戶明明買了其他保險公司的保險卻選擇沒有投保過,或者買了5份保險告知買了3份,那麼保險公司可以在合同成立的兩年之內依法解除保險合同。

  “如果投保了十家保險公司,每一家公司都沒有詢問(客戶已經投保的情況),我可以説這位客戶是鑽了法律的空子,但是他這種行為發生後形成的保險合同是合法的。”張宏雷對《證券日報》記者稱,普遍沒有設置詢問客戶是否投保的資訊的這一環,是保險公司留給自己的風險。

  據記者採訪了解,在傳統的行銷員一對一式的渠道,在簽單過程中,保險公司會在保險合同的顯眼位置設置“告知事項”,其中就包括投保人是否已經投保人身保險合同,如果選擇“是”,保險公司還會進一步詢問包括已經投保的産品、所屬公司、保險金額、投保日期等內容。

  某外資壽險公司從業十多年的行銷員稱,線上下的傳統渠道,如果客戶告知已經投保其他公司産品,保險公司會將其作為是否承保的一個參考。“假設一個客戶在一家保險公司投保了保額上百萬元的保險,他還想在另外一家公司投保同樣保額的保單,如果這時候他告知已投保的情況,那麼第二家公司絕對會嚴格核保,按照兩倍保額的情況來審核客戶的身體及財務狀況;而他如果沒告知已投保,可能會比較容易獲得第二張保單。”

  而對於網際網路保險銷售不向客戶詢問“是否已投保”,保險公司並非沒有意識到風險,但行業普遍沒有採取行動彌補這一“漏洞”。

  對於沒有作為的原因,《證券日報》記者從某險企創新業務部負責人得知,保險公司主要有兩方面考慮。一是提升客戶體驗的主動為之;網際網路講究客戶體驗,加太多投保細節和資訊詢問的話,客戶不理解,體驗不好。二是沒有相關配套支援的不得已為之;客戶回答已經投保或沒有投保,對他的投保結果沒有影響,因為流程上沒有設計後續的數據篩選和核實,後臺沒有建立配套的支援系統,設置問題也起不到作用。

  此外,記者還聽到一種聲音,即,保險公司沒有採取行動主要原因在於,保險公司確信網際網路保險達到一定客戶基數後,在正常出險、惡意投保等道德風險發生的情況下,業務總體上仍不會虧本,只是説具體到類似的欺詐案例,保險公司是虧本的,所以他們覺得沒有必要過於嚴格地審核網路投保客戶。

  如何化解逆選擇風險

  事實上,關於客戶網上多家險企累計投保達到高保額後騙保的案例,國內已經發生過多起,保險公司吃了不少虧,保險公司內部以及同業之間也討論了幾年時間,此類的反保險欺詐成為越來越熱的話題。

  業內普遍認為,這種反保險欺詐行動一定不是一家保險公司或者保險仲介行業能做到的,需要監管部門領導行業一起行動,建立安全體系。

  上述險企創新業務部負責人對《證券日報》記者透露,中國保險行業協會正在牽頭建立保險業資訊共用平臺。目前的一個思路是,要求各家保險公司如實上傳客戶基本投保數據,平臺設計標準查詢介面,對投保的客戶,保險公司通過查詢了解其在同業投保情況。當客戶出現在網際網路上頻繁、大額等異常投保情況時,進行人工核實,必要時引導客戶線下投保,以此規避道德風險。

  而早在去年,《證券日報》記者就從某險企電商部高管處得知,在網際網路業務起步階段,客戶逆選擇是他們尤其擔憂的風險,需要保險公司更為關注和花更多力氣解決,保險業要做的是不斷地了解新的詐騙方式,並研究採取應對措施,最基本的,就是不斷地完善網上投保流程的風控體系,包括投保的告知、核保、簽名、支付等各個階段。

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