監守自盜！“85後”代理人欺詐保險金，數罪並罰！

　　來源：上海證券報 作者：何奎 黃蕾

　　出來混，遲早要還的。近日，上海證券報獲悉，河南省開封市蘭考縣一起涉及十多次的保險詐騙案塵埃落定，涉案人員被繩之於法，數罪並罰，鋃鐺入獄！

　　上海證券報在採訪中獲取的這份判決書，更多披露的細節還原了不法分子參與保險欺詐的全過程：這起保險詐騙戲碼的背後“總導演”，竟然是來自當地一家保險公司的一名代理人——1987年生的袁某，這屬於典型的內鬼作案、監守自盜。

　　驚嘆之餘，這起案件的判定帶給保險業內更多的是思考與警示。近年來，在公安部門、檢察機關、銀保監部門和保險公司的多方合力下，保險欺詐、“退保黑産”、“人傷黃牛”等案件的審判結案持續落地，加速了不法分子和犯罪團夥的落網伏法。

　　這也是對不法分子的再一次有力震懾。他們利用熟悉保險理賠流程的從業優勢，勾結醫療機構等外部人員，鑽制度或理賠、退保等環節的漏洞，但任憑欺詐手法如何複雜隱蔽，最終的結局必定是法網恢恢，疏而不漏，追悔莫及。

　　多方合力 讓內鬼無處遁形

　　儘管監管部門對保險欺詐的防範與回擊不遺餘力，但在多種誘惑的驅動下，利用保險合同對保險公司實施欺瞞和誘騙的違法違規行為仍時有發生。

　　“85後”的袁某，家住河南蘭考縣，是某壽險公司河南開封蘭考行銷服務部一名代理人。本有一份穩定工作的他，卻通過小病長治、過度醫療及挂床住院等方式，虛假理賠，非法套取保險公司的保險理賠金。最終，東窗事發，落入法網。

　　據了解，2017年至2018年，袁某作為投保人，先後為其本人及家屬投保他所在公司兩款保險産品。

　　投保後，袁某卻打起了歪主意。2018年1月至2021年3月間，袁某及其家屬累計住院23次，累計住院天數309天，醫保累計報銷19次，涉及醫保報銷2.88萬元，商業保險合計理賠8.83萬元。

　　據了解，2021年4月，袁某所在的公司在內部排查中發現袁某存在小病長治、過度醫療及挂床住院的情況，涉及虛假理賠、套取保險理賠金等違法行為。該公司隨後於2021年5月將有關線索材料向蘭考縣公安局報案，公安機關以該公司被詐騙立案。

　　2021年6月，袁某因涉嫌保險詐騙犯罪被蘭考縣公安局批捕。同年11月，蘭考縣人民檢察院以袁某犯保險詐騙罪、詐騙罪向蘭考縣人民法院提起公訴。

　　從相關的判決書來看，經查實，2018年2月至2021年3月，袁某夥同當地醫療機構醫務人員，先後多次以混合痔、椎基底動脈供血不足、頭暈、支氣管炎等病為由，為其本人及家屬辦理住院，但實際並未全程住院治療，採用挂床住院的方式騙取公司理賠金3.4萬餘元。

　　在這三年的時間裏，通過勾結醫務人員，袁某不僅騙取自家公司的保險理賠金之外，還涉及騙取當地另外兩家保險公司的保險理賠金，甚至還騙取醫療保險基金和農合基金，為自己帶來經濟利益，性質十分惡劣。

　　這樣的套路是不是很熟悉？

　　從上海證券報近年來對“保險詐騙”現象的跟蹤調研來看，不法分子針對醫療保險的欺詐操作流程幾乎如出一轍。其中不乏保險公司“內鬼”勾結醫療機構人員夥同作案的模式。

　　這一次，袁某將付出慘痛代價。2022年3月，袁某被一審法院判決數罪並罰，被判有期徒刑二年三個月，並處罰金22000元，其違法所得依法被予以追繳，退還被害人。2022年5月，二審法院裁定駁回袁某上訴，維持原判。

　　鐵證如山 虛假理賠屢判決

　　綜合此案和近年來被曝光的醫療保險虛假理賠案來看，多和住院津貼保險等相關産品有關。為何這類産品容易被鑽空子？

　　所謂住院津貼，是指為被保險人在住院期間發生的醫療費用按事先確定的保險金額進行給付。然而，目前，社會上一些個人或團夥卻以非法牟利為目的，一開始就打算騙取保險金而採取重復投保、重復理賠的方式。

　　他們的基本操作模式是挂床住院，即住院費用低於津貼費用，不在醫院居住，但早晚來醫院測量體溫等。部分地區甚至會形成體系化，醫院人員一起參與騙保。在袁某十多起騙取保險金的案例中，他主要採取的虛假理賠模式就是挂床住院。

　　透過這類案件，業內人士好奇的是：如何對“虛假理賠”的違法過程進行取證？“虛假理賠”究竟違反了哪些法律法規？如何才能防範內鬼監守自盜？

　　以袁某案為例，判決書顯示，袁某違反保險法規，進行保險詐騙活動，數額較大，其行為已構成保險詐騙罪；袁某虛構事實，騙取醫療保險金，數額較大，其行為已構成詐騙罪。

　　依照《中華人民共和國刑法》第一百九十八條、第二百六十六條、第六十七條第一款、第六十九條、第五十二條、第五十三條之規定，對袁某作出數罪並罰的判決，並處罰金。

　　上海證券報在調查中了解到，其實部分不法分子對自身涉嫌觸犯的法律並不了解，認為和當地醫院醫生相熟關係好，走走“後門”就能多申請點保險理賠金。甚至還有一些不法分子對法律多少有一些了解，但卻依然受利益驅使以身試法，選擇抱以僥倖心理鋌而走險，主要是因為他們自認為這些違法行為在審理過程中較難取證。

　　然而，凡做過，必留痕。上述判決書顯示，醫院的視頻截圖及相關説明材料、個人活動軌跡截圖照片、公司會議及考勤記錄、學校考勤表等，都可以成為法院審理此類案件的證據，而涉案人員，如醫院的醫生和護士等的證言、供述都將對審判起到支撐作用。

　　鐵證如山，近年來虛假理賠案件屢屢判決。除了保險公司內鬼，還有多起醫療機構工作人員監守自盜，以虛假門診病例、出院小結等材料，向保險公司申請理賠。最終因詐騙罪和保險詐騙罪，被判刑。

　　于保險行業而言，這類案件的成功審判，背後還有更深層次的意義——給同類案件的搜查取證指明瞭方向，為同類案件的定罪量刑提供了重要參照，有助於推動全國各地同類案件的審判結案，加速不法團夥的落網伏法。

　　法網恢恢 勿被利益熏了眼

　　這類案件撕開了保險欺詐鏈的一道口子，帶給行業的思考，遠超案件本身。

　　隨著越來越多的虛假理賠案件的曝光，為保險行業敲響了“加強從業人員警示教育”“加強運營理賠異常數據預警監測”“加強內部管控，做好常態化風險排查”的警鐘，盡可能抓早抓小。

　　那麼，保險行業及保險公司究竟如何加強這類欺詐案件風險防控呢？

　　業內人士認為，一是，要做好人才背景調查，切實把好入口關。

　　保險機構在引進銷售人員時應該要對其身份進行嚴格審核，做實背景調查工作，尤其是重點關注頻繁變換從業機構、保單繼續率低等人員，從入口關防控案件風險。

　　與此同時，加強從業人員警示教育，加強守法合規意識和職業道德的教育。法網恢恢，切勿被利益熏了眼，一旦違法犯罪，後果的嚴重性不言而喻，不僅丟了工作、丟了體面，還面臨牢獄之災。

　　二是，要充分利用技術手段，及時發現欺詐風險。

　　保險機構要針對異常指標，建立甄別模型，強化大數據、人工智慧等技術手段的應用，提高保險反欺詐的有效性，降低道德風險和保險欺詐，提升保險公司風險控制水準。比如，建立理賠異常發現機制，對理賠率高的團隊及個人實施重點監測。

　　並加強與外部單位的溝通，選擇醫療水準高、管理規範、資質權威的醫療機構進行合作。同時，要全力以赴推動公安部門立案偵辦，形成震懾效應。

　　三是，共用風險資訊，形成行業案防工作合力。

　　保險機構應及時將公司可疑風險人員資訊報送至保險行業協會，保險行業協會定期匯總高風險從業人員“黑、灰”名單並通報保險機構。同時，結合行業清廉金融文化建設，著重做好警示教育工作，加大案件查處、判決資訊的宣傳力度，釋放從嚴打擊、絕不姑息的強烈信號。

　　四是，扎牢制度籠子，從源頭防範套利欺詐風險。

　　從這類案件類型來看，不法分子是瞄準了保險機構在部分環節存在漏洞隱患。因此，歸根結底，保險公司要從根本上找原因。

　　近年來，監管部門也在持續部署常態化掃黑除惡。去年7月，銀保監會發佈《關於銀行業保險業常態化開展掃黑除惡鬥爭有關工作的通知》，明確指出“防範欺詐風險，打擊詐騙活動”。各保險機構要建立常態化、制度化的防風險反欺詐工作機制，完善重大欺詐風險監測、預警、報告及應急處置工作機制，明確不同層級的應急響應措施，及時發現識別重點業務領域面臨的欺詐風險。