日前，廣西壯族自治區本級與廣州正式啟動異地就醫即時結算，區本級參保人在廣州看病更加便捷，徹底告別“住院墊付難、報銷跑斷腿”的異地就醫傳統模式。

　　兩地如何化解醫保政策差異？雙方社保部門跨越了哪些難點？如何防範風險？記者進行了採訪調查。

　　廣西四類參保者在廣州就醫可即時結算

　　“以後在廣州看病，再也不用跑回南寧報銷，方便多了！”廣西某區直單位的退休幹部劉君儒隨兒子在廣州居住，拿到自治區社保局發放的異地就醫憑證後，他高興得不得了。

　　不久前，廣西壯族自治區社保局與廣州市醫保局簽署協議，啟動廣西區本級與廣州市的異地就醫即時結算。區本級參保人是指自治區直屬機關及中央駐桂單位的參保者。此前，區本級參保人在廣州看病需先墊付資金，之後帶齊票據回南寧申請報銷，有時候為了補辦證明、手續，來回還得跑上好幾趟。如今，參保者在廣州就醫産生的醫療費用，由兩區市的醫保資訊系統聯網即時結算，個人只需支付費用中該由本人承擔的部分。

　　廣西異地就醫人員主要有四種：退休後回原籍居住或隨子女在外居住人員、長期駐外工作人員、短期外出突發急症需要異地就醫人員，以及由於病情需要等轉往區廣州外醫院治療人員。在廣州居住或派駐工作一年以上、符合醫保待遇政策的區本級參保人，目前佔據了異地就醫人群的絕大多數，現在他們只需持異地就醫憑證，即可在44家廣州市定點醫療機構辦理住院、記賬結算業務。

　　粵桂毗鄰接壤，兩地群眾跨省份就業及日常往來較多，跨區域看病就醫的情況也不少。為推進兩廣異地就醫即時結算，自治區社保局曾設想在省級層面與廣東合作。然而，由於廣東省社保局不經辦具體業務，實現異地結算則需落實到市一級社保部門。

　　“在這種情況下，考慮到廣州醫療資源更豐富，並且在廣東的自治區本級參保人主要集中在廣州，我們決定先打通兩地的異地就醫通道。”自治區人社廳副廳長、社保局局長王忠平説。

　　“三個目錄”求同存異，兩個系統實時對接

　　我國各地的醫保政策有所差異，參保人的待遇也不盡統一，這些都加大了醫保流動的難度。為了實現職工醫保異地“漫遊”，廣西、廣州社保部門克服了重重困難。

　　最大的難題在於兩區市醫保的“三個目錄”存在一定差別，即：城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄和城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目範圍。“三個目錄”規定了醫保統籌基金予以支付的藥品種類、診療項目以及醫療服務設施範圍，為醫療費用的支出“把關”。

　　“同一種藥品、診療項目或器材設施，在兩地的叫法卻不一致，無法通過網路對應結算。”廣西壯族自治區社保局醫保經辦管理處副處長吳學武説。為此，雙方逐項對比三個目錄，從大量的數據中找出不同名稱的同種藥品，並登記整理備案，以便在即時結算時一一對應。

　　差異還體現在：目錄中的藥品、診療項目以及醫療服務設施範圍有所不同，同款藥品、同樣檢查的收費標準存在差別，兩地醫保統籌基金的起付標準和報銷比例有所區別。

　　面對種種“不同”，兩地社保部門協商一致的處理方法是“求同存異”——按就醫地政策看病，按參保地規定報銷。比如説，廣西壯族自治區參保者在廣州就醫時，使用了在當地能報銷、在廣西卻未進目錄的一種藥品，那麼在結算時該藥品仍然被納入可報銷範圍，而具體報銷比例、起付標準則執行自治區有關規定。

　　掃清政策不同帶來的障礙後，技術上的難題也需攻克。廣西壯族自治區社保局資訊技術處副處長韓棟告訴記者，兩地社保部門採用的資訊系統來自不同的開發商。專業技術人員反覆嘗試，最終實現兩個系統實時對接。目前，廣西社保局能夠通過網路直接了解廣西參保者在廣州看病的一些基礎數據。

　　兩地共同監管，防範醫保費用過快增長

　　整體而言，廣州的醫療條件比廣西好。醫保“漫遊”實現後，會不會讓更多的廣西患者流向廣州？

　　“社保局對於異地就醫有著嚴格規定。”吳學武告訴記者，廣西只會對異地安置、異地工作、異地急診以及轉診轉院四類參保者發放異地就醫憑證，鼓勵其他人群在參保地就醫，合理分流患者。

　　四類參保者中，經廣西區本級定點醫療機構鑒定，確實因病情需要或受限于當地醫療條件需要轉診的病人，方能獲得異地就醫批准，並在自治區社保局備案。

　　經測算，兩地診療費、藥品價格相差在10%以內。多數情況下，廣州看病收費高於廣西。今後隨著異地就醫覆蓋面的擴大，是否會造成自治區本級醫保統籌基金出現虧空？

　　據悉，為了避免醫保費用過快增長，自治區社保局開始嘗試付費總額控制，將87家定點醫療機構納入付費總額控制範圍，以收定支。去年，自治區本級醫保基金支出預算共10.9億元，全年實際支出9.7億元，預算結余1.2億元。

　　“隨著兩廣一體化進程的推進，異地就醫需求會不斷增加，如何讓資金回流也是我們今後探索解決的問題。”王忠平説。

　　還有人擔憂，異地就醫會不會導致“大處方”“大檢查”的出現？為了及時發現過度醫療等違規行為，自治區社保局現已建立反欺詐系統，可線上監控定點醫療機構和定點零售藥店醫保費用結算。下一步，兩地社保部門還將共同完善異地就醫管理手段，互相配合，實時監管參保者就醫及醫院診療行為。

　　廣西人社廳廳長蔣明紅説：“通過網路互聯互通和數據大集中，爭取明年完成區內統籌單位間的異地即時結算，並拓展與西南、中南地區省市的異地就醫即時結算通道。