“生個孩子都要去溫州，縣醫院啥病也看不了。”當地患者的抱怨，直指以前溫州市文成縣醫療條件落後的情況。

　　該縣是國家級貧困縣，縣醫院是二級甲等綜合性醫院,學科發展滯後，技術力量薄弱，病源和人才不斷流失。一些當地婦女在臨産時不惜輾轉百十里地到溫州市的醫院分娩。招聘的能人不願來，本就匱乏的人才搶著往外跑，前來看病的患者愈發減少，醫院的發展陷入惡性迴圈。

　　為從根本上解決問題，2011年8月文成縣人民政府與溫州醫學院附屬第一醫院(以下簡稱溫醫一院)正式簽訂託管協議，文成縣人民醫院的管理權、人事權、財務支配權全部交由溫醫一院。

　　經過三年託管，文成縣已有80%的婦女生産不出縣。輕度腦中風、慢性阻塞性肺疾病等常見多發病也留在了當地治療，病床使用率達到了95%。疑難雜症的病人則通過“綠色通道”，被及時上轉至大醫院。

　　溫州醫科大學附屬第一醫院建設的醫聯體託管模式，給文成縣醫院帶來了顯著變化的同時，也産生了一些問題：醫聯體如何規避“虹吸”效應?能否避免“割麥子”現象?“文成經驗”的託管模式能否複製?

　　文成縣人民醫院在幫扶支援下培養了一支帶不走的醫療隊伍，將當地病人留在了“家門口”。今年以來，該醫院又進一步向下延伸，將自身經驗運用到鄉鎮地區，帶動基層醫療發展，促進分級診療格局。

　　家門口也有“大醫院”

　　2011年8月，文成醫院門口挂上“溫州醫科大學附屬第一醫院文成院區”的牌子後，陸續迎來溫醫一院下派的專家。有對科室品質進行把關的常駐型專家，有在固定時間前來會診、手術的特邀型專家，還有每週出一次門診，或參與值班、管理病人的醫護人員等。

　　很快，文成縣的老百姓都知道，每週三會有大醫院的醫生來坐診，這一天幾乎成了全縣的“就診日”。溫醫一院心血管內科主任醫師陳達開日均門診量達到40-50人次。

　　在專家的帶動下門診量持續上升。2012年文成醫院年門診人次共計38.1萬人次，2013年40萬餘人次。對於一個常住人口僅20萬的縣城來説，40萬人次的門診量是一個顯赫的數字，相當於平均每人每年要到文成醫院看兩次病。

　　採訪中一些醫生坦言，有下派專家“坐鎮”，看病時心裏有底氣了。內一科主任田毅回憶起不久前的一次接診經歷：“60多歲的病人，送到醫院來已經胸痛長達4個小時，檢查後發現他有大面積心肌梗塞，是先溶栓還是先轉院，沒有人能拿定主意，我們立即聯繫溫醫一院，對方建議轉院。一個半小時後病人就在溫醫一院接受了手術，目前已經康復。”

　　經歷這件事後，田毅與溫醫一院的對接醫生聯繫更加緊密了，經常發微信“切磋”病例。

　　除接受診斷建議外，文成醫生以前不敢做的手術也在指導下大膽進行。託管以來，文成醫院成功地搶救了羊水栓塞、胰腺腫瘤切除術、巨大肝癌切除術、宮頸癌根治術、脊柱手術、腎切除術等高難度手術。託管一年時醫院手術例數同比增長74%。不僅本地患者不再“捨近求遠”，鄰近地區如瑞安高樓、青田萬阜、嶺根、泰順新山、景寧東坑、梅岐等地也有患者來文成縣看病。

　　溫醫一院的骨幹力量不僅帶來了先進技術，還用成熟的管理經驗為文成醫院注入活力。2013年5月，文成醫院開始使用溫州醫學院附屬第一醫院的資訊系統，把管理流程和本部接軌。

　　今年上半年文成醫院對人事制度進行大膽調整，實行醫院分管院長分工2-3年輪換制，來提高分管院長的綜合管理能力;開展了近10年來首次的中層幹部換屆工作，給想幹事的人以機會,給能幹事的人以平臺,給不幹事的人以危機。為招聘到真正優秀的人才，醫院多次與人事局溝通，取消了今年護士招聘的戶籍限制，增加了護理技能操作考核。目前針對職工新的績效方案初稿也已經形成，待溫醫一醫院參與論證與測算後便可實施。

　　提升醫療水準避免“虹吸”效應

　　託管作為優質醫療資源下沉的一種方式，國內已有許多醫院做了不同層次的探索，並出現了對其利弊的爭議。在短期內看到顯著效益的同時，院長李章平卻存有隱憂：如果做得不好，就會出現醫聯體普遍容易發生的問題，即“虹吸”和“割麥”現象。

　　“虹吸”現象是指城市醫院把縣及以下醫院的患者吸到城市，不僅虹吸病人也虹吸醫生。“割麥”現象是指城市醫院的醫生到縣醫院，帶走一批跟隨患者去城市就醫。二者都會加劇看病難。

　　對此，文成醫院在院內統一“留住病人”的思想。例如原先遇到疑難重症的病人，一旦病人或家屬流露出轉院的想法，醫生從自身安全的角度，會順水推舟地讓其轉院，現在醫生會勸説病人：“有溫醫一院的醫生在，你在這裡也同樣能治療。”溫醫一院的醫生在本部門診時，也會建議文成籍患者到文成醫院就醫。

　　慢慢地，得到良好治療的病人養成了在本地就醫的習慣，即時生了大病也會先詢問：“我在縣裏能治嗎?能治就不走了。”

　　但要從根本上規避“虹吸”和“割麥”的風險，把病人徹底留在基層，溫州醫科大學校長瞿佳指出，託管醫院，要為其“造血”，而不是“輸血”。

　　三年來，文成醫院的醫護人員陸續赴溫醫一院本部進修培訓;同時文成醫院開展腹腔鏡微創術、高難度頸椎外科手術、無痛胃鏡、痔上粘膜吻合術、PICC置管術等新項目、新技術。

　　託管前，文成醫院的學科建設幾乎一片空白，託管後，2012年醫院成功申報一個市級重點專科，2013年申報成功4個縣級重點專科。2012年5月文成醫院正式授牌成為浙江省第二批74家合格臨床培訓基地之一。

　　經過一段時間的探索，原本赴外就醫的病源不斷回流。轉院率從2010年的1.34%下降到2012年的0.9%。文成醫院佔全縣農醫保報銷金額比例從2010年的10.91%增長至2013年的36.63%。院區床位數由託管前的260張增加至目前的355張，使用率從73.57%增至95%以上。

　　田毅對此感觸頗深：“以前大醫院的專家每週三來坐診，病人就會扎堆來看病，如今病人不再專門奔著外院專家來，越來越相信本地醫生，非週三的日子也不再冷清。”

　　病人帶不走了，人才也願意留下來。病理科主任李建鋒放棄了想要調走的打算，感染科主任金偉民已經調出醫院，託管後又調回醫院。還有些職工把自己大學畢業的子女業推薦到醫院工作。今年醫院還招聘到了18名本科生，其中有3名醫技人員，同時在許多大醫院用正式編制爭奪人才的情況下，順利完成了30名合同工護士的招聘工作。

　　李章平坦言，託管初期要看到效果，必然會追逐利益，造成病每人平均次費用升高。但到了穩步發展的階段，就要讓價格更“親民”，從而更長久地留住病人。

　　今年以來，文成醫院調整收入結構，控制醫療費用。鼓勵使用醫保基本藥物品種，嚴格控制抗生素種類和高價藥物的臨床使用;每月進行處方點評，對處方實施動態監測和超常預警，對不合理用藥及時進行干預。上半年醫院對7個違反醫院規定的藥品進行停藥，6個藥品進行警告。經過規範與調整，今年1-6月門診均次費用185.30元，同比下降5.11%，住院均次費用8339.96元，同比下降7.18%，藥佔比為45.25%。

　　醫聯體同質化讓病人康復在社區

　　“年輕人都出去打工了，只剩下老人和小孩，他們對衛生資源的需求很迫切。”文成縣人大代表、玉壺鎮玉壺中村村委會主任胡永催感慨著近年來的變化，“以前鎮衛生院病床少、設備舊，村民看病輾轉不易，跟文成縣醫院‘結對子’後，醫生來了，病床也增至16張，老人在家門口就能看病。”

　　今年9月，文成縣作為溫州市的三個試點之一，按照《浙江省分級診療試點工作實施方案》，率先推行分級診療制度。事實上，在託管模式中享受到好處的文成醫院，早已邁出一步，向更基層的地區進行“下沉”。2013年末，文成醫院啟動縣鄉村一體化工程，與玉壺鎮、珊溪鎮、南田鎮衛生院達成分級診療協議，成立醫院服務工作室。病人從文成醫院出院後，由衛生院責任醫生到病人家中進行隨訪，定期通過資訊化系統向上級醫生發送病人的病情動態，若病人情況惡化，或者需要進行CT等檢查，將立即由基層轉診。除轉診至文成醫院外，必要時還可進一步轉至溫醫一院。

　　這一“首診在基層、康復在社區”的實踐，是文成醫院對H to H(從醫院到家庭)疾病管理模式的試水，目前主要針對腦梗塞、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫等三種慢性疾病。

　　為確保病人獲得與在大醫院相同的醫療服務和治療效果，文成醫院共下派醫、護、技人員50多人對衛生院進行幫扶，並於今年成立臨床技能培訓中心。文成縣醫院拿出了20個編制給分佈在鄉鎮衛生院的特崗醫生，對其進行培訓考核，讓他們在基層發揮出更大價值。“同樣是溫州醫科大學的畢業生，到縣醫院工作，還是到社區工作，業務提升速度的差別很大。”縣衛生局局長王日康表示，解決老百姓看病難看病貴，帶動基層醫療水準提升，文成醫院起到了龍頭作用。

　　“城市醫院託管縣級醫院，這一步邁出去，已經實現了預期的成果。但在鄉鎮層級，甚至更偏遠地區，看病難的問題還有待進一步解決。”文成縣縣長王彩蓮表示，下一步文成縣將思考和探索如何在省、市、縣、鄉層面實現資源共用，

　　讓優質醫療資源覆蓋到更廣闊的基層地區。

　　隨著醫改的深入推進，未來文成縣的基層醫療機構將獲得更多的發展空間。根據《浙江省分級診療試點工作實施方案》，基層醫院將加大醫療設備的投入，在硬體資源上滿足首診需求;借助省級示範性衛生院創建，醫療資源下沉等機會提高服務水準;運用醫保差別化支付、醫療價格杠桿和規範轉診程式等手段引導有序就醫。

　　王彩蓮表示，實現公共服務均等化，促進分級診療格局，關鍵是要在體制機制上進行打通，“需要基層探索與頂層設計相結合。”