吳中老來康等藥店騙取醫保基金20多萬，涉案11人已被刑拘

　　“部分醫院掌握入院指徵不嚴，檢查、治療、用藥不合理，部分門診類醫療機構收費不規範，一些藥店甚至有組織、有預謀騙取醫保基金。”這是蘇州市人力資源和社會保障局對市區醫療保險定點單位執行醫療保險政策、履行醫療保險服務協議情況進行檢查考核時發現的問題，為此蘇州市人力資源和社會保障局特地向社會進行了通報。

　　據了解，蘇州市社保中心實地檢查定點單位639家，查閱住院病歷2274份，對零售藥店和門診類醫療機構遠端監控累計47500余小時；吳中區社保中心檢查醫保定點單位459家，病歷320份，處方6000余張，遠端監控11700小時；相城區社保中心檢查定點單位43家，病歷100余份。蘇州市區和吳中區、相城區範圍內，共取消醫保定點資格3家，暫停醫保服務11家，移交公安部門處理5家。 從考核結果來看，市區醫保定點單位管理保持較好的態勢，吳中、相城醫保定點單位管理逐步加強，服務能力和水準明顯提高。蘇州高新區人民醫院推出限(廉)價處方，針對上呼吸道感染等10多個病種，門診處方限價在10元-50元之間，2013年限價處方達25405張。蘇大附一院完善了“限制藥品字典”，對高值耗材一品雙規，更加有效地控制了藥佔比、耗材佔比。金閶醫院主動派人到市社保中心稽查科學習醫保管理政策，熟悉醫保稽核檢查內容、程式，主動對本院各科定期開展稽核檢查，住院總額、百門診住院人次、住院次均費用等醫保指標得到了有效控制。

　　據了解，市立醫院北區建立了內部醫保資訊通報、警示制度，剔除高價輔助用藥；蘇州高新區人民醫院嚴肅處理門診超量開藥的個別醫生，暫停其處方權，責令其追回違規費用，對全院醫護人員起到了良好的警示教育作用，維護了醫保基金的安全和參保人的權益。市立醫院本部“診間預約”、禮安連鎖藥店的“關愛卡”優惠供藥、雷允上連鎖藥店的義診活動、回收過期藥品等便民、惠民做法，展現了醫保定點單位優良的服務，受到了參保人員的歡迎。

　　舉報疑似“醫保卡販子”

　　有責任感醫生遭人身威脅

　　記者了解到，許多醫保定點單位在參保人員劃卡配藥時，認真核對病歷記錄、處方和近期購藥記錄，自覺抵制超量配藥等違規行為；一些定點單位的收費、藥房工作人員秉著強烈的社會責任感，積極抵制醫保違規違法行為。對於短期內大量配藥的可疑人員，通過電話、QQ等方式及時將可疑人員資訊向醫保稽查部門通報，有的甚至面對“卡販子”人身威脅仍然堅持原則，為維護醫保基金安全作出了貢獻。胥江街道社區衛生服務中心、婁江社區衛生服務中心、湄長社區等單位多次舉報疑似“醫保卡販子”收購醫保卡號，配合社保經辦部門及時凍結違規人員醫保待遇，避免醫保基金損失進一步擴大。

　　蘇州市人力資源和社會保障局工作人員在稽核檢查中發現，部分醫院掌握入院指徵不嚴，檢查、治療、用藥不合理。個別單位在擴建後為了保證住院率，放寬入院指徵，收治不符合住院條件的病人，把CT作為膽囊手術常規檢查項目；個別單位擅自取消門診觀察，把有風險的門診手術病人全部收住入院手術；個別單位用藥用耗材“只選貴的，不選對的”，導致醫保基金使用額度嚴重超標，各項控制指標全面突破，造成了醫保基金較大損失。

　　騙取醫保基金

　　涉案11人被刑事拘留

　　稽查人員在檢查中發現，大部分醫保定點零售藥店管理有所加強，但仍有部分藥店管理鬆懈，工作人員穿工作服、掛牌上崗等基本要求都沒有達到，營業時間無藥師在崗，夜間無人值班中止服務，超量配藥嚴重，代配藥不登記，倉庫內有保健物品、櫃檯上存過期藥品，甚至有意規避遠端監控。吳中老來康等藥店有組織、有預謀、有分工、有臺賬，形成“産業鏈”，騙取醫保基金20多萬元，涉案11人已被刑事拘留，將受到法律嚴懲。

　　與此同時，部分門診類醫療機構收費不規範，存在分解收費、亂收費現象，為降低平均處方金額空開金額較小的廉價藥(如維生素C片，維生素B10片等)，涉及金額31.4萬元。部分門診中醫科室處方不符合中藥開方規則，不按規定審方、驗方，每張處方的藥品數量、用量和金額較大，動輒數千元的膏方使用醫保基金結付，中藥濫用和浪費現象嚴重，增加了醫保基金的不合理支出。《蘇州市社會醫療保險定點護理院管理暫行辦法》、《關於完善蘇州市社會醫療保險定點護理院結算工作的通知》頒布實施以後，絕大部分護理院管理工作進步明顯，但仍有部分護理院思想麻痹、認識不到位、工作標準低、整改動作遲緩，存在軟硬體不符合標準要求、人員設備不到位、入院評估不嚴格、醫療護理費用嚴重超標的問題，沒有讓參保老人享受到應有的醫療保險政策的實惠。蘇州市人力資源和社會保障局負責人表示，接下來，將加大對違規違約、嚴重損害參保人利益、造成醫保基金流失的單位和個人的處罰，規範服務行為，從而維護參保人利益。