北京“醫藥分開”改革試點已初步擬定新的推廣方案，首次提出將引入“分級”理念，即統籌考慮一二三級醫院，分級制定不同的價格、報銷政策，總體考慮讓老百姓在基層看病比大醫院更便宜。且所有在京醫療機構都將納入“醫藥分開”改革。

　　這意味著，北京“醫藥分開”試點推廣方案有所調整，意圖糾正目前5家試點大醫院因藥價降低而“倒吸”患者的現象。這是記者昨天從北京醫改部門了解到的。

　　分級報銷引導患者去基層醫院

　　昨天，在北京市五年醫改成就發佈會上，北京市發改委委員、市醫改辦主任韓曉芳表示，針對“醫藥分開”等公立醫院綜合改革舉措，目前北京已經擬定了新的推廣方案。

　　韓曉芳介紹，新的“醫藥分開”方案不僅要考慮公立醫院改革本身，還要考慮醫改總體的政策的推進，特別是分級診療體系的建設。

　　目前，5家“醫藥分開”試點醫院運作效果良好。但韓曉芳坦言，試點也産生了“一個不希望看到的效果”，即將基層患者“倒吸”回了大醫院。

　　韓曉芳介紹，新方案將就全市各級取消藥品加成、推進“醫藥分開”作出整體的政策設計，未來總體如何推進“醫藥分開”。該方案將建立分級價格體系和分級報銷政策。“總體考慮是讓老百姓在基層看病比大醫院更便宜。引導患者下沉。”

　　她表示，這個方案已經過反覆研究測算，基本已成熟，目前正在做進一步測算評估，對出臺後給各個方面帶來的影響進行分析論證。

　　此前，北京“醫藥分開”只對市屬醫院提出了部署要求。韓曉芳介紹，新方案設計將會統籌考慮各級各類醫療機構，不再區分醫院的隸屬關係，而是屬地化推進，即所有在京醫療機構都納入改革體系中，但會分步驟、分類實施。

　　“基層強制首診”或適時推行

　　預計“十一”前，北京將出臺《關於繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》，作為北京醫改未來的框架性方案。

　　針對北京醫療資源結構如何優化調整，北京市衛生計生委副主任、新聞發言人鐘東波昨日介紹，截至本月10日，北京16個區縣均成立了區域醫療聯合體，共計28個，涵蓋28家核心醫院、265家合作醫療機構。

　　“解決‘看病難’出路不在大醫院，而是合適的病到合適的醫院治療。”鐘東波表示，北京希望通過醫聯體的普及建設，實現患者首診、康復、預約、慢病用藥都在社區進行，而不是“扎堆”大醫院。

　　他指出，北京適當時候應考慮推進基層的“強制首診”。

　　目前，北京參保城鎮居民除學生兒童之外，已實行“社區首診”制度，即患者享受醫保報銷政策須先到基層就診。城鎮職工的醫保報銷比例也已向基層傾斜，大醫院報銷比例70%，而社區報銷最高90%。不過鐘東波表示，“醫保報銷比例的差距和價格差異還不夠。”

　　■ 背景

　　“醫藥分開”三段啟動

　　2012年7月1日 北京友誼醫院所有藥品實現“平進平出”——即取消藥品加成，以進價賣給患者，同時取消了掛號費、診療費，但患者看病需要繳納四個檔次的“醫事服務費”——42元、60元、80元、100元，分別對應普通門診、副主任醫師、主任醫師和知名專家。

　　9月1日 北京再啟動一家試點醫院——朝陽醫院。該醫院近5年來，都是北京門診量排行第一的醫院。

　　12月1日 北京“醫藥分開”試點開始向具有明顯專科特色、外地患者較多的大醫院“進軍”，在北京同仁醫院、積水潭醫院和天壇醫院正式啟動。隨後，北京婦産醫院、北京兒童醫院和北醫三院等多家醫院也陸續表示，正在籌備進行“醫藥分開”改革。

　　■ 觀察

　　醫藥分開的北京模式

　　北京2012年7月起陸續在5家大醫院啟動“醫藥分開”試點，在友誼、朝陽等試點醫院取消15%藥品加成、掛號費、診療費，增設42元至100元的醫事服務費。

　　從評估結果上看,改革實現了一些預期目標,但試點階段一些問題也隨之出現,如大醫院普通門診量過大、試點醫院面臨“孤島效應”等。市醫改辦表示,新版“醫藥分開”推廣方案將試圖糾正“價格洼地”所帶來的倒吸病人的效應。

　　試點三甲醫院患者扎堆

　　單從試點醫院數據來看，“醫藥分開”為患者帶來了一些實惠。52歲的前列腺增生患者吳立山，每月固定開4盒“普適泰片”，醫藥費從200元降至158元。此外，普通號和專家號拉開了最高近60元的差異，也令更多病人分流到普通門診。

　　但是，由於藥價偏低，一些慢病患者不再到社區醫院拿藥，反而選擇了試點“醫藥分開”的大醫院。

　　試點啟動後，友誼醫院肝病研究中心主任賈繼東很快便注意到，醫院藥價實際上已經形成了一種“低地效應”。

　　他舉例，一些治愈肝病的藥品價格較高，一月花費會達五六千元。比起其他醫院，患者到友誼醫院會省很多藥費，這樣的價格“洼地”會吸引更多病人。

　　市醫改辦主任韓曉芳分析，由於“醫藥分開”幾家試點醫院藥價便宜，且相對基層醫院而言醫生資源更加豐富，藥品種類更多，因此産生了“倒吸”患者的效應。這種效應實際上並不利於北京分級診療體系的建立。

　　“醫藥分開”一度幾近擱置

　　2009年以來，國家醫改即已提出了建立分級診療體系。但韓曉芳坦言，至今“分級診療”也沒有完全落地，就醫還是無序的，大醫院各種疾病“通吃”。在大醫院人滿為患的同時，政府大量資金投入基層醫療機構和一二級醫院，但資源利用率依然不足。

　　去年，北京醫改部門曾表示，“醫藥分開”舉措將推廣至21家市屬大醫院，但遲遲未展開動作。

　　在醫藥分開試點推廣幾近“擱置”的一年內，北京的另一項醫改舉措——以大小醫院“醫療聯盟”的形式籌建的“醫聯體”，正在提速進行。北京市衛計委相關負責人表示，作為緩解“看病難”的體制設計，醫聯體模式的目的很明確，就是要分流大醫院壓力，避免患者盲目扎堆大醫院。

　　今年年初“兩會”上，北京衛生部門相關負責人即對新京報記者表示，作為兩項相對獨立的醫改舉措，“醫藥分開”和“醫聯體”起到的效果實際上存在一些矛盾，政府部門也已注意到，將會進行研究改進。

　　新方案試圖糾正“價格洼地”

　　韓曉芳表示，去年，北京針對“醫藥分開”等公立醫院綜合改革舉措進行了全面調查評估，今年又按照北京市領導的要求，再次進行了全面細緻的評估。“北京在這項改革方面非常慎重。”

　　根據新方案思路，“醫藥分開”的推廣將不再是市屬大醫院層面的鋪開，而考慮到了一二三級醫院之間的縱向關係。這些不同級別的醫院或將在實施“醫藥分開”的同時，調整拉開價格差距。

　　同時，韓曉芳還提出了醫藥分開“屬地化”概念，也就是除了市屬醫院之外，在“八路大軍”辦醫的北京，醫療機構不論隸屬關係全部納入“醫藥分開”的改革體系當中。

　　這意味著，北京新版“醫藥分開”推廣方案將試圖糾正“價格洼地”所帶來的倒吸病人的效應。

　　“醫藥分開”推廣方案的另一道難題，將是取消藥品加成之後，如何合理確定各級醫院醫事服務費的收取和價格體系的確立。

　　對此韓曉芳表示，政府在“醫藥分開”推廣過程中，希望不增加患者負擔。但如何在醫保基金比較緊張的前提下，建立一個科學合理、安全、可持續的政策體系，是研究的難題。因此還須進行反覆的評估論證。