在這一輪藥價改革中，通過合理制定醫保藥品支付標準，探索建立引導藥品價格合理形成的機制，是一個著眼點。醫保基金作為重要的藥品費用支付方，不能在改革中缺位，但當醫院藥品集中採購和醫保支付碰到一起，確實會暴露出很多深層問題。

　　-有的地方“搶跑”了

　　在採訪過程中，無論是人力資源和社會保障部，還是國家衛生計生委新農合管理部門，在回應醫保藥品支付標準如何出臺時，均保持審慎態度。“相關政策正在制定中，由於涉及多方利益，太過敏感，目前並不適合過多談論。”人社部的一位官員説。

　　在近日召開的中國醫療保險研究會年會上，該研究會會長、原勞動和社會保障部副部長王東進認為，藥價改革強化了醫保作為團購主體的基礎性作用，但不能誤解為醫保決定價格。

　　與相關部委的審慎態度相比，一些地方卻已經“搶跑”，趕在“發令槍”響之前出臺了一系列改革舉措。今年4月，重慶市出臺《關於實施醫療保險藥品支付標準(試行)的通知》，通過制定醫保藥品支付標準的方式，來促使醫院、藥店與藥商議價，降低藥品價格，媒體將其形容為“鼓勵醫院與藥商砍價”。

　　“這實際上是在明確醫保支付價的前提下，通過醫院議價採購並上報採購價的形式，以在下一個採購週期中動態調整醫保藥品支付價，達到降低藥價、節省開支的目的。”瑞銀證券公司分析師林娜表示，在醫保資金趨緊和看病貴的民生壓力下，醫改“降藥價”的思路仍將持續。醫保部門參與藥價改革之後，將醫院這一強勢下游作為議價主體，動態調整醫保支付標準可能會成為普遍的做法，在更多的地方出現。

　　林娜説，當前國內明確提出醫保藥品支付標準改革的地區包括浙江、重慶、福建三明等地，其改革的共同特點是醫保部門作為核心部門接手藥價改革，明確鼓勵醫療機構通過議價降低藥品價格，並將議價的結果作為制定醫保藥品支付標準的基礎。“從長期看，醫保藥品支付標準不會通過行政手段制定，市場化是大趨勢。”

　　“我們前不久組織相關企業對醫保藥品支付標準進行了專門研討。按照市場規律，醫院應當是藥品招標採購的主體，但其話語權遠遠沒有被釋放出來。”中國醫藥商業協會常務副會長武濱表示。

　　-醫保方也是議價主體

　　“醫院的主觀能動性能否發揮出來，成為控制藥品支出的重要因素。”林娜認為，從重慶的做法來看，二次議價的結余直接歸屬醫院對其有激勵作用，但醫保支付價將隨著採購價動態向下調整，醫院可獲得的利潤有限，是否有動力二次議價從而降低採購價具有不確定性。

　　如果大部分通過招標採購的藥品，都能確定並動態調整醫保支付標準，從而鼓勵醫療機構直接與企業議價，這些藥品將來很可能就不會再通過招標來完成採購，而是在明確醫保支付價的指導下，由醫院直接挂網採購。有專家表示，在我國尚難真正取消以藥補醫的現實情況下，將醫保支付價和採購價之間的價差，作為合理利潤返還給醫院以維持其降價動力，也並非完全不可取。

　　事實上，這也符合更多交由市場形成價格的藥價改革方向，“但前提是醫保基金管理方能夠作為市場主體，真正參與其中，並在藥品採購中發揮限價的作用。”一位醫改專家説。與此同時，在住院用藥方面，醫保支付方式應該更多向按病種付費等總額控制的方式改革，使藥品費用真正成為醫院的成本，醫院才有動力與醫保共同控制藥價。

　　按照採訪中不少專家的介紹，這也正是很多發達國家的現實做法。公立醫院不提供門診用藥，醫保實行按病種付費和預算管理，藥品不是利潤來源而是凈成本，所以醫院和企業是博弈主體。門診用藥主要通過社會藥店提供，醫保資金採用以支付價為核心的支付方式，藥店低於支付價採購藥品才能獲得更多利潤，這樣又形成藥店與藥企博弈的格局。專家表示，當這種健全的市場格局形成，真正實現醫療、醫藥、醫保三醫聯動之後，藥價形成機制才會回歸正常，藥價才能總體回歸合理。