中華醫學會肺癌臨床診療指南更新解讀——肺癌的篩查

為進一步提高我國肺癌診療水準、規範化指導各級臨床醫師的臨床工作，以期改善患者預後。中華醫學會組織呼吸內科、腫瘤內科、胸外科、放療科、影像科和病理科等多學科專家，結合肺癌診療方面新進展和國際權威指南，綜合考慮我國國情和診療現狀，制定、更新符合中國醫療現狀的肺癌臨床診療指南。

中華醫學會腫瘤學分會推出“中華醫學會肺癌臨床診療指南更新解讀”系列視頻，邀請肺癌領域頂尖名醫，以線上視頻形式對指南進行全方位解讀。本期有幸邀請到上海市胸科醫院的韓寶惠教授和南京大學醫學院附屬金陵醫院的宋勇教授，為我們解讀2019年版中華醫學會肺癌臨床診療指南中肺癌篩查的規範。

韓寶惠教授、上海市領軍人才、優秀學科帶頭人、享受國務院特殊津貼

上海市胸科醫院呼吸內科主任、上海市胸部腫瘤研究所副所長、上海第二醫科大學博士及博士後導師、上海市胸科醫院藥物臨床研究機構主任、亞太醫學免疫學會腫瘤分會主委、國家藥品監督管理局（NMPA）審評專家。

學術任職：

CSCO腫瘤血管靶向專業委員會主委、CSCO腫瘤NSCLC專業委員會副主委、中國抗癌協會全國腫瘤臨床協作中心(CSCO)執行委員、中國抗癌協會腫瘤精準診療專委會副主委、中華醫師學會呼吸分會常委、上海市醫學會腫瘤靶分子學會副主委、上海市抗癌協會第八屆理事會副理事長、中國醫師學會腫瘤分會常委、上海市高級職稱評審委員會呼吸組組長、山東抗癌協會腫瘤化療分會首席顧問、Journal Clinical Oncology審稿人、上海交通大學醫學學報第七屆編委、《中國肺癌雜誌》第四屆編委、《國際呼吸病雜誌》第五屆編委、《Thoracic Cancer》、《臨床腫瘤學雜》、《腫瘤雜誌》、《循證醫學》等雜誌編委；

2006年-2011年參加中國肺癌治療指南（C-NCCN）制定，執筆中華醫學會腫瘤學會“肺癌指南”。

宋勇教授

南京大學醫學院附屬金陵醫院呼吸與危重症醫學科主任、南京大學呼吸病學研究所所長、南京大學、南方醫科大學、南京醫科大學、東南大學博士研究生導師。

學術任職：

江蘇省醫學會呼吸病分會候任主任委員、中華醫學會呼吸分會全國委員、中華醫學會呼吸分會肺癌學組委員、南京醫學會呼吸分會主任委員、《Translational Lung Cancer Research》雜誌（SCI收錄)主編。

開展早期篩查對肺癌的早診早治和改善患者結局具有重大意義

早期篩查是發現早期肺癌最有效的手段，一項在我國開展的社區肺癌篩查研究顯示，在由低劑量螺旋CT（LDCT）檢出的確診病例中，94.1%均為ⅠA-ⅠB期肺癌¹。絕大部分早期肺癌患者，可以通過手術等局部治療手段根治疾病。根據美國癌症聯合協會（AJCC）第八版TNM分期，Ⅰ期肺癌患者的整體預後遠好于晚期患者，5年生存率達到68%-92%²。強調早期肺癌篩查，能夠使肺癌治療的關口前移、大幅改善患者的預後結局。

肺部小結節需經鑒別診斷、分類管理

2019版中華醫學會肺癌臨床指南（下稱“指南”）中推薦，對經篩查發現的肺部結節應根據結節的位置、尺寸和密度特徵進行分類管理。對於位於氣道的病變或影像學高度疑似肺癌的情況，應採取臨床干預；對於<5mm的（部分）實性結節或＜8mm的非實性結節，推薦下年度LDCT檢查；對於點5mm的（部分）實性結節或點8mm的非實性結節，推薦3個月後LDCT檢查；對於無法排除非腫瘤的結節，推薦先進性抗炎治療或隨訪，一個月後復查CT³。

結合國情與流行病學特徵，制定適合我國的高危人群篩查策略

高危人群的社區肺癌篩查是一種大規模篩查活動，需要嚴格界定進入篩查隊列的人群。綜合徵詢流行病學家、病理學家等專家意見，結合國際指南標準，2019版中華醫學會肺癌臨床指南推薦兩種肺癌高危人群的LDCT篩查策略：55～74周歲，吸煙量點30包/年且戒煙<15年；45～70周歲，且有一項額外危險因素（包括主動或被動吸煙史、職業致癌物質暴露、個人腫瘤史、慢性肺部疾病史或直系親屬肺癌家族史）³。

全球範圍、多項研究充分驗證，CT篩查可顯著降低肺癌死亡風險

NLSTR研究是在肺癌早期篩查甚至整個肺癌研究史中，具有重大影響力的一項臨床試驗，該研究首次證明了LDCT對比胸片能夠顯著降低20%肺癌死亡（p=0.004）⁴。歐洲大規模肺癌篩查試驗NELSON經過長期隨訪，結果進一步驗證了CT篩查的顯著效果。2018年公佈的NELSON 10年隨訪數據顯示，高危男性通過篩查可以顯著降低26%肺癌死亡風險，女性可降低39%死亡風險⁵。我國社區肺癌篩查研究顯示，高危人群通過LDCT篩查後陽性率為22.9%，基線肺癌的檢出率為1.5%，其中絕大部分為早期疾病¹。

優化檢測策略，把握早期肺癌的最佳干預時機

在2019年底，中國肺癌防治聯盟、中華醫學會和中國醫師學會聯合發佈了《肺癌篩查與管理中國專家共識》，該共識中提出可以將肺癌的發生發展及對應預測診斷分為三個階段，即風險期、發展期和早期肺癌分別對應最佳預防期、最佳篩查期及最佳治療期⁶。近期，多項血液標誌相關研究，為準確把握這幾個關鍵階段提供了線索。腫瘤相關抗原自身抗體（MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5）在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中敏感性高達62％和59％，成為我國首個被批准的肺部小結節血液輔助檢測指標⁷。另一項研究顯示，肺癌自身抗體血檢聯合CT掃描能降低2年後36%Ⅲ-Ⅳ期肺癌發生風險⁸。前瞻性試驗BioMILD顯示，結合mircoRNA血液檢測可以增加LDCT肺癌篩查的效率⁹。這些研究和新技術的應用，為未來提供了具有潛力的篩查策略。

優化標準、改進技術、聯合策略，制定更適合的指南規範

我國是一個幅員遼闊的國家，指南對於肺癌篩查規範的制定，應適合、尊重區域差異，以便精細地指導高危人群篩查工作的開展。隨著檢查技術手段的革新，肺癌篩查技術也不斷更新，指南的制定和更新能夠幫助臨床工作者的規範化應用。總而言之，新的技術和聯合篩查策略的目標，都是能夠在疾病早期進行精準地診斷，以期顯著改善肺癌患者的臨床結局，提高生存率和生活品質。

參考文獻：1. Yang W, et al., Lung Cancer.2018 Mar; 117: 20-26.2. Goldstraw P, et al., J Thorac Oncol. 2016 11(1)-39‐51.3.中華醫學會,中華腫瘤雜誌, 2020, 42(04) 257-287.4. National Lung Screening Trial Research Team, et al., N Engl J Med.2011 Aug 4;365(5):395-409.5. L Rivero, 2018 WCLC, Press Program Press Release FINAL.6.中國肺癌防治聯盟,國際呼吸雜誌. 2019,39(21):1604-1615.7. Ren S, et al., Oncoimmunology 2017 Oct 16;7(2):e1384108.8. Frank Sullivan presented at 2019 WCLC, PL02.039. Ugo Pastorino presented at 2019 WCLC, PL02.04