本報訊 （記者 黃懷 通訊員 胡曉牧）記者昨日從市人社局獲悉，我市已連續組織開展了為期兩個月的定點醫療機構和定點零售藥店兩項專項整治行動，共接到多件涉嫌違規的舉報，涉及3家醫療機構，7家藥店，123名參保人員，這些違規機構或個每人平均受到嚴格查處。

　　在整治過程中，通過檢查定點醫療機構發現，部分醫保服務人員對自身的醫保責任認識不清，防範意識淡薄，導致“冒卡”、“點藥”等違規行為時有發生。

　　在對定點零售藥店的檢查中，查獲套用醫保編碼刷卡套換保健品、滋補品等違規案件3起，套換非醫保藥品1起，超範圍經營食品1起，糾正違規促銷活動數起。

　　案例

　　當值醫生

　　任由“患者”隨意點藥

　　此次定點醫療機構專項整治行動重點為，定點醫療機構押卡套刷、醫生不核驗社保卡結算醫療費用、醫生違背“因病施治、對症下藥”的原則用藥、醫生門診時不記錄參保人員門診病歷、違反國家基本藥物及慢性病一體化管理規定、參保人轉賣刷卡所開藥品或將社保卡轉借他人、各類人員收社保卡或冒卡開藥等七种醫保違規行為。

　　在檢查定點醫療機構時，發現最為典型且普遍存在的違規問題是不核驗社保卡，現場共檢查發現6例，對代取藥人員也未按規定登記代辦人員個人資訊。部分醫生不認真執行“因病施治、對症下藥”原則，現場共檢查發現5例，當值醫生任由“患者”隨意點藥。定點醫療機構的“便民門診”更是成了參保人員違規就醫、違規開藥的重災區，當班坐診的醫生未診未斷，隨意開藥，沒有按規定書寫門診病歷，僅現場檢查中就發現13例次。不少公立三級醫院的醫務人員違規代人取藥，甚至是將非參保人本人的醫療費用納入醫保統籌基金支付。這些違規行為，使得“便民門診”、自助服務機構，為不法分子盜取醫保基金大開方便之門。

　　成效

　　挽回醫保基金損失

　　共近440萬元

　　此次對定點醫療機構中涉及違規的33位醫保服務人員分別予以個人信用扣2-12分，並暫停相應期限的醫保服務資格，相關醫療費用不予結算；對3家定點醫療機構及當事醫生和主管人員進行行政處罰，共處罰金1.75萬元；對查實的53家醫療機構不合理費用按服務協議不予結算，挽回醫保基金損失418萬元；對部分就醫行為特別異常的違規參保人員，分四批次共近200人給予凍結社會保障卡，並展開進一步稽核調查和處理；對少數存在涉嫌倒賣藥品、欺詐騙保的嚴重違反醫保規定的違法人員將移交公安機關立案偵查。

　　同時，對現場查實存在套刷社保卡的4家定點零售藥店，人社部門已按照定點服務協議進行稽核查處，挽回醫保基金損失21萬餘元；對違規的4名醫保服務人員予以信用記分，並暫停其醫保服務許可權。人社部門根據《社會保險法》及《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》等有關法規，對違規定點零售藥店進行罰款處理，共處罰金2.86萬元，對法人及相關責任人各處以600至800元的罰款，其中一家藥店被暫停定點醫療服務資格2個月。

　　措施

　　發現違規

　　或將取消醫保資格

　　數據顯示，專項整治開展以來，不合理醫保基金支出得到有效控制，增長趨向正常。全市醫保定點零售藥店兩個月來購藥費用環比下降16.13%，購藥人次下降11.56%；全市醫療機構的門診總體每人平均藥品費用同比、環比均下降；兩個月內藥品費大於5000元人群的人數、基金支付費用、門診藥品費、門診總費用環比均減少，其中人數減少7.78%，統籌基金支出減少10.02%，藥品費用下降8.53%，門診費用支出下降3.81%。

　　通過約談、警告和處理50余名醫保服務人員，對全市醫保服務一線的工作人員給予警示。通過對240余名參保人員的調查，參保人員合理就醫、規範刷卡的意識得到有效增強，就醫購藥行為更趨向理性。

　　據悉，今年市人社局將全面實施定點機構和醫保服務人員信用管理制度，醫保服務人員實名信用管理將從目前的一、二級定點機構擴大到所有定點機構，通過實名信用管理從而有效把控住醫保基金支出“閥門”，從源頭上管好醫保基金。一經發現違規行為，將按照信用管理規定給予暫停、取消醫保服務資格、責令退回違規醫療費用等。