全國人大代表、中國太保戰略研究中心主任周燕芳：建議優化康復醫療醫保支付方式 破解康復醫療服務“三高兩低”局面

　　中國網財經3月4日訊(記者 郭偉瑩) 今日起，2024年全國兩會將正式拉開帷幕。中國網財經記者獲悉，全國人大代表、中國太保戰略研究中心主任周燕芳帶來多份議案。其中一份聚焦在優化康復醫療醫保支付方式。

　　周燕芳指出，隨著人口老齡化加速及慢性病患者、殘疾人口數量逐年上升，中國康復醫療服務的需求持續上升。由於未能建立較為合理的急性期康復、中長期康復的支付方式，導致部分康復患者被分解住院、頻繁轉院等問題，影響患者治療效果的同時，也造成醫療資源的浪費。

　　現有支付政策下的康復醫療服務，普遍呈現‘三高兩低’的局面，即患者費用負擔高、致殘率高、反覆住院率高及報銷水準低、獲得感與滿意度低。針對康復醫療支付中存在的問題，建議擴大康復醫保支付範圍，優化康復醫療支付模式。

　　我國康復醫療醫保支付的現狀分析

　　1.大力發展康復醫療産業是應對老齡化的重要舉措

　　我國是世界上老年人口規模最大的國家。康復醫療是恢復和保存身體功能水準的一種綜合性服務，可以幫助改善老年人的身體功能和自主生活能力，減輕疾病和痛苦，減少醫療支出，提高生活品質，在老年健康服務中具有不可替代的作用。同時，由於康復醫療有效改善患者機體功能，使其快速回歸正常生活，不僅節省了對醫療資源和醫保資金的佔用，同時還增加社會生産力。大力發展康復醫療既是提高廣大老年人生活福祉的需要，也順應了經濟社會結構轉型的趨勢，是積極應對人口老齡化、培育銀發經濟發展新動能、推動高品質發展的重要舉措。

　　2.我國康復醫療醫保支付水準低，支付方式不合理

　　納入醫保範圍的康復醫療項目逐步增加，但還存在項目少、價格低的問題。自康復醫學在中國發展以來，很長一段時間內，康復醫療缺少完善的支付體系支撐。2010年，《關於將部分醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的通知》把以治療性康復為目的的運動療法等 9 項醫療康復項目納入基本醫療保障範圍；2016年，《關於新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付範圍的通知》，新增20項醫療康復項目納入基本醫療保障範圍。當前納入醫保報銷的項目超過一萬個，但納入醫保支付範圍的康復項目只有29項。納入醫保的康復醫療項目數量少且價格過低，是限制康復醫學發展的關鍵因素。

　　康復醫療支付方式從項目付費發展至床日付費，部分地區探索DRG付費，都是只支付服務不支付療效，存在一定缺陷。

　　2017 年國務院辦公廳發佈《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出對於精神病、安寧療護、康復醫療等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式。由於床日的付費標準是一樣的，容易倒逼醫療機構或養老機構用降低成本的方式來獲得經濟利益。

　　2020年《深化醫療保障制度改革的意見》提出要推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。以疾病診斷為綱的支付方式，使得付費方式與康復治療結果沒有關係。例如一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的標桿值是2萬元，治療結束後，不管患者是獨立行走出院，還是坐著輪椅出院，抑或是在醫院去世出不了院，醫保支付的費用都是2萬元。顯然，這種支付機制很難對醫院的醫療行為産生制約或者激勵作用。

　　儘管國家醫保局于2019年印發的文件中，明確提出DRG付費較適用於急性住院病例，不適用於康復病例、精神類疾病、需要長期住院的病例等，但部分省市地區仍在推進康復醫療的DRG付費。

　　美國康復醫療支付發展及借鑒意義

　　1.美國康復醫療整體滲透率高，規模大

　　美國康復醫療整體滲透率高，在每人平均康復費用、康復技師佔比、康復輔助服務率等方面均領先於我國。2021年，美國每人平均康復治療費用為80美元，而我國僅為7.25美元，不足十分之一；康復治療師人群比例美國為5人/10萬人，我國僅為0.4人/10萬人，不足十分之一；康復輔具的使用率美國為82%，我國僅為7.3%，整體不足十分之一。

　　2.美國康復醫療醫保支付方式從服務付費—設置上限—FRGs，支付方式逐漸公平合理

　　美國康復醫療支付方式的改良與創新對康復醫療的發展起到重要推動作用。

　　1965年-1982 年：按服務付費，操作方便、適用性強，容易調動醫療機構的積極性，但易刺激醫療機構提供過度醫療，導致醫療行為難以規範，醫療費用難以控制。

　　1983年-2002 年：為了控制醫保支出，對急性病採取 DRGs定額預付制，對康復醫療採取稅收公平和財政責任法案上限制。在此制度下，綜合性醫院和急診醫院為了盡可能地加快週轉，將患者轉入非急性病或專科醫療機構，擴大了三級以下康復醫院的供給；另一方面由於康復醫療仍採用服務項目制(康復的醫保支付額度隨服務項目增加而增加)，醫院為了獲得更多的費用補償，大力擴充康復床位或新建康復醫療機構，康復醫療供給進一步提升，在 DRGs 實施後10 年內，康復床位數量翻了一番。

　　2002 年以後：採用以“患者功能狀態”為分類依據的預付制 FRGs ，讓康復醫療醫保支付更公平合理。FRGs 和 DRGs 同屬病例組合分類方法，但兩者最顯著區別為：FRGs 以患者功能為單位計算定額，DRGs 以疾病診斷為單位計算定額，相較 DRGs，FRGs 不僅考慮到患者功能狀況，結合全國平均費用和時間，同時還考慮機構性質等因素，使支付更加客觀、公平和人性化，較好地實現費用和品質控制的雙重目的，兼顧醫保患三方利益。為有效支援康復醫療以FRGs為基礎的預付制，美國以“康復醫學統一數據庫”(Data System for Medical Rehabilitation, UDSMR)為基礎，設計出“獨立功能量表”(Function Independent Measure, FIM)。

　　FRGs目前已在美國1400所醫院應用，患者記錄已經超過百萬，在加拿大、墨西哥、法國、以色列、南非、澳大利亞、南韓、日本、香港等國家和地區均得到了推廣。相關研究表明，功能相關分類支付辦法更加適合康復醫療的特點，制定規範化、標準化的預付標準是可行和科學的。

　　建議優化康復醫療醫保支付方式

　　1.進一步擴大康復醫療醫保支付範圍

　　現階段我國康復醫保報銷項目各地情況並不統一，康復發達地區基本已經完成29個康復治療項目納入醫保基金支付，但仍有部分地區還未實現基本康復治療項目的醫保基金支付，建議加快基本29項醫療康復項目納入醫保支付範圍的政策執行力度。

　　此外，為滿足老年人日益增長的健康養老服務需求，建議將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構納入基本醫療保險定點範圍，逐步增迦納入基本醫療保險支付範圍的醫療康復項目。醫養結合機構納入基本醫療保險定點範圍後，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算醫保起付線。同時，推進按病種、按疾病診斷相關分組(DRG)、按床日等多元複合的醫保支付方式，並增迦納入基本醫療保險支付範圍的醫療康復項目。

　　2.開展基於功能分類(FRGs)的康復醫療醫保支付試點

　　建議在經濟發展水準較高、醫療資訊化發展程度較高的地區(長三角、珠三角、寧夏自治區)，圍繞康復醫療醫保支出比例較高的病種(腦卒中神經康復)，由當地衛健委和醫保局牽頭，開展基於功能分類(FRGs)的康復醫療醫保支付試點。試點圍繞康復類疾病患者住院按功能分類付費，按康復醫療段別劃分、康復功能分組、功能付費定額標準、付費考核機制等方面進行積極探索，提煉在全國可借鑒推廣的康復類疾病患者住院“功能分類”付費的試點經驗。

　　此外，建議同步建設以ICF為基礎的功能評價體系，建立患者功能數據庫和大數據智慧分析系統，形成實施流程規範。我國可參考應用WHO頒布的國際功能分類編碼(ICF)，調整一些參數、權重，據此形成中國自己的功能評價體系。

　　3.探索適合居家長期康復護理的醫保支付方式

　　急性後期覆蓋的時間範圍很長，可以分為早期康復和中長期康護，兩個不同的階段針對住院康復機構和專業護理機構/居家康養也需要實行不同的支付方式，這與它們所針對的康復患者所處康復階段不同有關。FRG(功能相關分類法)適用於急性期治療之後的早期康復，這個階段患者的住院病程較短，治療的目標和結果都較為明確，在這種情況下，對整個治療週期實行打包支付，可以激勵醫療機構採取比較經濟的方式來改善患者的功能狀態，並且不會延長患者住院時間，進而提高醫保基金的使用效率。

　　但針對社區康復和居家康復的，這個階段患者的病程較長、治療週期較長，短期內難以獲得明確的治療結果，日均費用較為穩定。建議針對社區居家場景的中長期康復進行醫保支付方式改革的探索，以功能評估為核心，根據功能狀態(包括運動功能、感知功能、認知功能、吞咽功能等)來進行支付。可參照在美國在中長期康復醫療領域相對成熟的PDPM(患者導向模型)基礎上，探索建立適合中國醫療環境的支付模式。