大數據助力健康險升級 太平洋醫療健康踐行保險+科技

　　數據和科技已成為保險行業發展新燃點。深入挖掘數據蘊含的價值，保險行業通過大數據和科技手段提升客戶經營能力、優化風險評估和定價、欺詐管控、優化産品設計以及核保核賠運營能力，成為諸多保險公司跨越式發展的機遇。

　　太平洋醫療健康管理有限公司(以下簡稱：太平洋醫療健康)作為中國太保旗下醫療健康領域的專業子公司，憑藉核心的大數據分析能力，與中國太保壽險合作，在針對個險的核保核賠及延伸服務等環節中開發了多個實用的用例，以擴大可承保人群、降低賠付損失，創新提升增值服務，提升客戶體驗。

　　升級核保核賠管理與醫保控費

　　數據和技術是網際網路迅猛發展帶給保險業的最大變化。目前，太平洋醫療健康通過海量數據與用戶分析，在核保風險管理與醫保控費方面大幅提升效率。

　　據悉，大數據精準核保模型利用機器學習技術，依據參保人的個人資訊、醫療行為花費、病史資訊建立重疾精準核保模型預測投保人重疾發生率；並能利用本土數據，發現新風險因子，從真實數據中還原常見共病組合對重疾的準確風險。

　　通過將精準核保模型嵌入到現有核保流程中，可以實現風險的精準識別和鑒定，從而改變傳統保險的精算方式、定價和風險準備，一方面可以甄別高風險人群，降低賠付損失；另一方面也可以實現核保效率提升，優化客戶體驗。

　　以國內某城市為例，精準核保模型可以有效甄別當地10%拒保人群，降低約13%賠付損失；有效甄別50%的低風險免核保人群，極大提升核保效率。

　　除了個人核保之外，在醫保控費方面， 太平洋醫療健康目前已形成了基礎知識庫、醫保政策庫、審核規則庫三大知識庫，審核規則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數據驅動，醫保智慧審核系統可以多變數、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監控醫保基金的使用，全面、精準地實現“事前事中事後全流程覆蓋”。

　　太平洋醫療健康總經理宋全華表示，該醫保智慧審核系統的獨特優勢在於可以實現規則庫的本地化，經過政策研究、專家論證、運作調整，配合地方政府形成權威標準，可以有效滿足當地醫保監管部門的實際需求。

　　截至2019年4月底，太平洋醫療健康的醫保智慧審核系統已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫療機構，為當地醫保管理部門提供醫保費控整體解決方案。

　　使帶病人群投保成為可能

　　傳統保險産品一般針對標準人群進行保險設計，“健康風險評分”模型工具則使“帶病人群”投保成為可能，以糖尿病人為例，大數據分析可獲得糖尿病人在不同的年齡、進展階段和HbA1c(糖化血紅蛋白)組合下，各細分人群的風險評分，並基於該分數將人群進行分層，據此優化産品精算定價模型，助力保險公司開發多元、靈活、受眾和場景具體的保險産品。

　　通過“健康風險評分”工具，太平洋醫療健康根據對國內某市糖尿病人群數據綜合分析測算，可將風險較低的30%糖尿病人群納入承保範圍，同時帶來約7%新業務價值提升。依託“健康風險評分工具”，收集利用多維度數據，讓特定人群可以做到“帶病投保”，挖掘帶病人群的市場潛力。

　　保險業將從資本驅動向數據分析能力和科技驅動方向發展，得數據者得天下。據了解，太平洋醫療健康的大數據應用技術正在逐步在中國太保壽險的個險營運中逐漸落地應用，通過大數據分析能力助力保險行業的轉型升級。