保費一天幾毛理賠最高百萬 “惠民保”熱潮引出三大疑問

　　4月27日，上海城市定制型商業補充醫療保險“滬惠保”正式發佈，這是在“惠民保”在北京、深圳、廣州等地登陸後首次進入上海。上線短短12小時後，“滬惠保”不僅在刷屏了上海市居民的朋友圈，更是完成了超100萬單的銷售。

　　在過去的兩年裏，類似“滬惠保”這樣的地方特色濃厚的“惠民保”如雨後春筍般在全國遍地開花。

　　在一些地方，只要是當地的基本醫保參保人，不限戶籍、不限年齡、職業皆可投保，按照公開宣傳所稱一年保費只需要近百元，即可擁有200多萬保障。

　　看上去如此懸殊的投入和收益落差，也讓很多人在沒有了解任何賠付條件的情況下就購買了這種“保險”，但這種幾乎變成“打卡”的購買行為，究竟能給投保人帶來什麼？此外，大量”惠民保“處在“保本微利”的狀態，也讓業內擔憂其究竟還能“火”多久。

　　醫保是背書還是參與？

　　目前公認的“惠民保”雛形是由深圳市政府與平安養老保險公司在2015年設計的一款定制化重特大疾病保險，深圳基本醫保參保每人平均可通過團體參保、醫保個人賬戶足額劃扣或個人自費形式參保，無年齡和健康狀況限制，保費統一、待遇統一。

　　惠民保雛形——深圳市重特大疾病補充醫療保險繳費2021年通知短信

　　此後，這種由政府參與的低價格、低門檻的城市商業醫療保險火速在多地被複製、落地，走向全國。截至2020年12月31日，全國65個城市共落地了99個“惠民保”項目，參保人超過3000萬人。

　　在設想中，“惠民保”是一款多方受益的産品。

　　對於政府而言，其能夠通過通過商業保險的參與建立多層次的醫療保障體系；對於以創新藥為主要産品的藥企而言，在産品還未被納入醫保的情況下，能夠儘早觸達更多患者；對於保險公司而言，“惠民保”憑藉其低價的特點能夠成為一個嶄新的獲客渠道，觸達到更多人群；對於參保人而言，以往受年齡、身體狀況等因素，部分參保人可能無法購買商業保險，導致疾病負擔沉重；對於第三方科技公司而言，其幫助他們在商業模式上加入“支付”這一環節，形成了醫療行為閉環。

　　根據界面新聞記者得到的數據顯示，由深圳市醫療保障局主辦、平安養老險深圳分公司承辦的深圳政府重疾險自2015年11月1日落地以來，截至2019年底，深圳政府重疾險參保人數750萬人，覆蓋深圳50%人口，截至2020年3月份，深圳政府重疾險累計賠付8.7億元。

　　在業內人士看來，深圳重疾險的成功不僅在於保費的低廉，同時也有醫保的深度參與。根據深圳政府重疾險2020-2021醫保年度參保繳費安排，深圳政府重疾險年度參保繳費標準為30元/人/醫保年度，深圳社會醫保參保人可通過團體、個人賬戶劃扣、個人自費三種方式辦理參保繳費。

　　其中，個人賬戶劃扣是指參保人在個人醫保賬戶餘額大於一定數額的情況下，可以用個人賬戶劃扣費用參保。這被認為是該産品一大重要突破，即打通個人賬戶，當地醫保深度參與，盤活基本醫保資金現有結余，提高參保人保障待遇，並且逐漸向醫改努力的多層次醫療保障體系靠攏。

　　根據深圳重疾險項目2019年的數據，通過個人賬戶統一劃扣的參保人數達到252萬，7萬家企業共251萬人團體參保，自願購買參保人249萬人。其中使用醫保個賬支付人群佔比最大，一定程度上實現了盤活醫保資金的目的。

　　但上述業內人士表示，目前“惠民保”産品多為政府背書，但是醫保通過打通個人賬戶參與其中的案例佔比較小。“2021年各地落地的“惠民保”中，醫保局和政府參與越來越多，但是參與更多集中在數據支援、方案審核、信任背書、配合推廣等。”其表示，真正打通了醫保個賬支付的地方僅為個位數。

　　如果不涉及到個賬支付，醫保方面的工作主要在於業務指導、提供部分脫敏醫保數據，供商保公司設計參考適用本地保障需求同時滿足保險精算原則的産品。

　　不賺錢，還是不打算賺錢？

　　但是一位醫保專家此前接受界面新聞採訪時表示，在各地醫保未能深度參與的情況下，“惠民保”在各地皆面臨“保本微利”的問題，其擔憂這種模式很難長時間持續。

　　同樣以深圳“惠民保”為例，在上線之初承保公司將每人年收費金額定為20元，但是兩年的賠付超過收入8000萬元；2019年承保公司將保費提高至每人30元，依然處於虧損狀態，當年保費收入2.25億元，賠付則超過2.3億元。

　　雖然對於參保人員而言，賠付金額超過保費收入，意味“惠民保”真正使參保人得到實惠。但是“惠民保”的本質仍然是商業健康險，保險公司需要考慮收入及可持續性。

　　不同地方曾嘗試推出過提高每人平均保費的産品，部分每人平均保費在一百至兩百元不等，但是提高每人平均保費面臨的最直接問題就是投保率的下降，更直接影響到保費收入。

　　一曾參與設計“惠民保”的行業人士接受界面新聞採訪時表示，“惠民保”産品應該告別傳統健康險的暴利運營思維。實際上，對於各保險公司而言，惠民保目前更多作為獲客工具。

　　以往商業健康險存在的問題在於，健康人群參保保費低但參保意願不高，而疾病風險高且有參保意願人群則面臨保費負擔過重的問題，但“惠民保”則處在二者空間之中。

　　上述從業者表示，“惠民保”産品對於保險公司最直接的意義在於這是一種成本較低的拉新渠道。在各地政府部門背書的情況下，能夠直接提升民眾對於健康險的理解和接受力，“為整個行業接下來進一步挖掘健康險的藍海市場奠定基礎。”

　　除醫保、保險公司的積極參與外，第三方平臺也積極推動惠民保産品的落地。包括鎂信健康、思派健康、圓心惠保、騰訊微保、暖哇科技、零氪等多個第三方平臺作為技術提供方各種形式參與進入惠民保項目。

　　以圓心惠保為例，圓心惠保在長安責任保險公司在安徽省聯合推出的“蚌惠保”中，除作為技術服務方，還提供包括線上問診、送藥到府等全流程的醫療健康管理服務。

　　對於科技企業，“惠民保”能夠幫助其打造從診療、購藥到支付的醫療流程全閉環生態。擁有DTP藥房的第三方服務企業，則能夠直接打通新特藥的採購到支付環節。

　　但上述業內人士表示，目前多個第三方提供的服務差別不大。第三方平臺則從保險公司的保費收入中獲得一部分的渠道收入。

　　到底能賠多少錢？

　　除了上述保險公司很難單純從産品上直接獲利，一些參保人也可能在投保後意識到，“惠民保”産品難以滿足自己真正的保障需求。

　　目前各地的“惠民保”産品均有不同程度的免賠額，在1到3萬不等，以北京為例，該産品在住院醫療費用上，年度累計免賠額為2萬元。

　　“惠民保”産品報銷還涉及報銷限制條件，即參保人在醫保報銷之後的自費部分才享受到保險保障。以京惠保為例，參保人在公立醫院住院所産生的基本醫療保險支付範圍內的醫療費用，經醫保、大病醫療保險補償後的個人承擔部分可享受保險保障。

　　以成都市的惠民保“惠蓉保”宣傳中的案例為例，“惠蓉保”免賠額為2萬，一患者住院花費10萬，符合醫保範圍內的費用為8萬元，基本醫保報銷5萬。則惠蓉包可賠付的範圍為“8-5=3”萬，3萬大於2萬的免賠額，所以惠蓉保實際賠付“(3萬-2萬)*75%=7500元”。

　　2021年廣州惠民保宣傳資訊

　　以廣州市為例，廣州惠民保“穗歲康”2019年參保人數接近70萬人，2020年參保人數超百萬人，其2020年年中理賠報告顯示2020年上半年“穗歲康”累計服務用戶8721人，結案件數1964件，單筆最高理賠金僅為88988.35元。

　　目前業內開始擔憂當各地陸續開始賠付，參保人意識到“惠民保”産品的賠付並不如想中，參保率和保費將會直接下滑，導致産品難以為繼。

　　國際疾病管理協會理事湯子歐接受界面新聞採訪時表示，“惠民保”的本質仍是商保。在政府強背書的情況下，民眾積極購買，易産生能夠輕易獲得理賠的幻覺，“實際上，很多人投保後才發現，保費是花在自己用不到的地方。”

　　另外，目前落地的“惠民保”中還增加了對罕見病、特藥的保障，一定程度在新特藥還未納入醫保的情況下，儘早幫助患者解決經濟負擔。但湯子歐擔憂，由於“惠民保”産品不限健康、不限年齡，已經患病的患者可能會出現逆選擇行為。即此類人群一定會選擇投保“惠民保”，因可以進行罕見病、專特藥的報銷，但也可能會給“惠民保”産品帶來更多風險。

　　“對於普惠型保險，全量承保很重要，既不能都是次優用戶投保，也不能有大量的的拒保，所以需要大數據風控的支援，最終實現産品長效增長，可持續發展。”