原發性肝癌，被稱為“癌中之王”，主要是因為肝臟是一個比較沉默的器官，當肝臟有活動性病變時可以沒有任何不適，到患者自覺有不適的時候來就診，往往腫瘤已經到了晚期，腫瘤體積大，或者是已經發生血管侵犯或遠處轉移，失去了最佳治療時機；而且80%以上肝癌是在肝硬化的基礎上發生的，發現肝癌時患者肝功能已經比較差了，不能夠耐受治療，死亡率高。

近期科室收治的一位晚期肝癌患者為方醫生留下了深刻的影響。

一天，方醫生正常出門診，接診了一位41歲男性患者大李，患者神情有點焦慮，拿了一摞單子給方醫生看。

“醫生，你幫我看看，最近我的轉氨酶怎麼越來越高了。我體內的病毒是不是耐藥了？我上次復查病毒低於100，這一次是175，是不是耐藥導致的肝功能變差了？”

方醫生仔細地翻看了患者最近幾次的化驗檢查單。的確，患者近3個月以來肝功能轉氨酶越來越高，最近的一次復查還出現了膽紅素明顯升高，腹部B超檢查提示肝臟瀰漫性光點增粗、增強。

憑經驗，方醫生感覺這個患者不是耐藥導致的肝功能異常。

她仔細地詢問了患者近期有無飲酒、有無服用什麼可疑的損傷肝臟的藥物（包括保健品和外用的藥物）、有無感冒拉肚子等。患者都一一搖頭否認了。

方醫生也覺得納悶：一直在抗病毒治療，為什麼患者肝功能越來越差呢？她考慮患者可能近期合併了其他的肝炎病毒感染，或者合併自身免疫性肝損傷等其他可能損傷肝臟的原因。因為肝功能明顯異常，方醫生就將患者收住院了。

星期一上午，方醫生大查房，患者的檢查結果都出來了，B超提示肝臟有佔位性病變，考慮原發性肝癌，雖然最常見的肝癌腫瘤標記物甲胎蛋白是正常的，但是另一個肝癌腫瘤標記物異常凝血酶原顯著升高大於10000。

方醫生明白了患者為什麼肝功能異常持續加重：肝臟長了腫瘤。方醫生再次仔細查看了患者近期的化驗檢查結果，發現甲胎蛋白一直是正常的，3個月前外院的B超檢查提示肝臟瀰漫性光點回聲增粗、增強，有結節感。

方醫生囑咐主管醫師給患者申請增強CT檢查，進一步了解病變的性質、波及的範圍、有無血管侵犯和遠處轉移等。

2天后CT檢查結果出來了，原發性肝癌診斷明確，幾乎波及到整個肝臟右葉，而且肝右靜脈和肝中靜脈已經有癌栓了。繼續給患者做了肺部和頭顱CT檢查，所幸的是肺部和頭顱未見到轉移癌灶。

不僅患者心中疑惑，方醫生也若有所思：患者依從性很好，按時服藥，定期復查，為什麼發生了肝癌卻沒有能夠早期發現？

方醫生總結了一下患者既往的就醫經歷，有以下幾個特點：

一、該患者雖然按時復查，但是平日檢查B型肝炎病毒DNA複製，從未使用過高敏的檢測方法。現有的B型肝炎病毒定量檢測有普通方法，有高敏方法，普通方法的檢測下限是100 IU/L（小于100 IU/L就檢測不出了），而高敏方法的檢測下限是10或20 IU/L（小于10或20 IU/L就檢測不出了），普通方法收費便宜（110元/次），而高敏方法收費貴（500元/次）。部分患者經過抗病毒治療以後，應答不完全，病毒可能一直處於低水準複製狀態，普通方法查不出來了，但是高敏的方法仍然能夠查出來。門診醫生因為考慮到為患者節約費用問題，常常只開普通檢查。

二、患者既往每半年一次的復查均採用的是腹部彩超檢查，在彩超檢查提示肝臟瀰漫性光點回聲增粗、增強、有結節感時也未進一步檢查增強CT或增強核磁檢查。腹部B超檢查雖然經便捷濟，但是發現肝癌的敏感性並非100%，而且也受到檢查操作者的水準所限，可能出現假陰性的情況。舉個例子：方醫生朋友的父親曾經患有B型肝炎和酒精肝肝硬化，在基層醫院檢查B超僅僅提示肝硬化；患者甲胎蛋白也是正常的，但是肝臟的生化指標鹼性磷酸酶和γ谷氨酰轉肽酶（這兩個酶的同工酶也是肝癌標記物）明顯升高，就建議到三甲醫院檢查增強CT，結果發現已經是巨塊型肝癌了，肝內血管轉移，連肝移植的適應症都已經喪失了，非常可惜！

三、患者既往定期檢測的過程中，肝癌指標的篩查一直使用甲胎蛋白，從來沒有查過其他的腫瘤標記物。甲胎蛋白作為原發性肝癌最常使用的標記物，敏感性達60-70%，但是仍然有約30-40%的肝癌患者甲胎蛋白是陰性的。

針對以上情況，方醫生建議慢性B型肝炎患者在短期門診復查隨訪的過程中注意以下問題：

一、如果經濟方面不存在問題，建議選擇高敏的病毒學檢測方法，以便及時發現低病毒血症的存在，及時調整抗病毒治療方案，目前國際上的指南均推薦抗病毒治療的檢查下限是10 IU/L或20 IU/L。較多的臨床研究證實，在低水準病毒複製情況下，肝臟炎症和纖維化可能仍然會持續進展，發生肝硬化或者癌變。只有最大限度地抑制病毒才能最大限度地防止疾病進展，減少不良預後發生的風險、改善患者的生活品質、延長患者的生存時間。

二、建議以下高危人群每半年檢查一次增強CT或增強核磁檢查：B超檢查肝臟有結節的患者、有肝癌家族史的患者、肝功能轉氨酶持續異常的患者、合併酗酒、糖尿病、肥胖等代謝紊亂的患者、年齡大於30歲以上仍然是大三陽病毒活躍複製的患者。以便能及時發現早期肝癌，為有效的治療贏得時間。

三、腫瘤標記物的監測，除了甲胎蛋白以外，建議同時檢查異常凝血酶原、糖鏈抗原Ca199等。糖鏈抗原Ca199對於原發性肝癌中的膽管細胞癌的發現有意義（膽管細胞性肝癌約佔原發性肝癌的5%，其餘95%是原發性肝細胞癌）。這些指標聯合甲胎蛋白可以將早期肝癌的發現率提高到90%以上。但是因為異常凝血酶原、糖鏈抗原Ca199並非所有的醫院均開展，所以建議有肝癌高危因素的患者復查每年至少一次去大醫院檢測上述指標。

四、對於前述的肝癌發生的高危人群，如果條件許可，盡可能單用或聯合干擾素治療，以降低肝癌發生的風險，尤其對於一些優勢人群，盡可能追求表面抗原的轉陰，獲得臨床治愈，降低不良預後發生的風險。

方醫生提醒大家：原發性肝癌雖然被稱為“癌中之王”，但是如果能早發現、早診斷、早治療，預後都會比較好。

本文由深圳市第三人民醫院肝病二科主任醫師、達醫曉護醫學傳播智庫《智鬥傳染病》雜誌主編王方進行科學性把關。