國家衛生健康委 財政部 人力資源社會保障部 國家醫保局 國家中醫藥局 國家疾控局 關於推進家庭醫生簽約服務高品質發展的指導意見

　　國衛基層發〔2022〕10號

　　各省、自治區、直轄市衛生健康委、財政廳（局）、人力資源社會保障廳（局）、醫保局、中醫藥局:

　　為貫徹新時代黨的衛生與健康工作方針，推進實施健康中國戰略，落實《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》要求，進一步加快推動家庭醫生簽約服務發展，現提出以下指導意見。

　　一、總體要求

　　（一）發展思路。積極增加家庭醫生簽約服務供給，擴大簽約服務覆蓋面；強化簽約服務內涵，突出全方位全週期健康管理服務，推進有效簽約、規範履約；健全簽約服務激勵和保障機制，強化政策協同性，夯實簽約服務政策效力，推進家庭醫生簽約服務高品質發展。

　　（二）主要目標。準確把握工作節奏，在確保服務品質和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進積極擴大簽約服務覆蓋率，逐步建成以家庭醫生為健康守門人的家庭醫生制度。從2022年開始，各地在現有服務水準基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1——3個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。

　　二、擴大服務供給

　　（一）有序擴大家庭醫生隊伍來源渠道。家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師。鼓勵各類醫生到基層醫療衛生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。

　　（二）支援社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支援，為社會辦醫療衛生機構開展簽約服務創造條件，滿足居民個性化、多元化健康需求。各地應對社會辦醫療衛生機構開展簽約服務予以支援。

　　（三）強化家庭醫生培養培訓體系。加強全科專業住院醫師規範化培訓、助理全科醫生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫學生培養，推進鄉村全科執業助理醫師考試，積極擴充家庭醫生隊伍。優化家庭醫生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點加強針對性、操作性強的實用技能培訓。

　　三、豐富服務內容

　　（一）提升醫療服務能力。進一步改善基層醫療衛生機構基礎設施和裝備條件，強化基層醫療衛生機構基本醫療服務功能，提升家庭醫生開展常見病、多發病診療及慢性病管理能力，鼓勵鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心根據服務能力和群眾需求，按照相關診療規範開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、醫養結合、安寧療護、智慧輔助診療等服務功能。

　　（二）提高基本公共衛生和健康管理服務品質。積極提供預防保健等公共衛生服務，對簽約居民落實基本公共衛生服務項目和其他公共衛生服務，加強對慢性病的預防指導，推進電子健康檔案向簽約居民個人開放。根據簽約居民健康狀況和服務需求，提供優質健康教育服務和優化健康管理服務，提升簽約服務的獲得感和滿意度。

　　（三）保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥目錄銜接統一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規定，為符合條件的簽約慢性病患者優先提供長期處方服務，原則上可開具4——12周長期處方。到2025年，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應提供長期處方服務。

　　（四）開展到府服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供到府治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務，加強醫療品質監管，確保醫療安全。

　　（五）優化轉診服務。統籌區域優質衛生資源，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫療資源交由家庭醫生管理支配，可給予家庭醫生部分預留床位，方便經家庭醫生轉診的患者優先就診、檢查、住院。

　　（六）加強中醫藥服務。堅持中西醫並重，加強基層醫療衛生機構中醫科和中醫館建設，改善中醫藥服務場地條件和設施水準，推進普遍將中醫藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫藥人員配置，鼓勵家庭醫生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫藥技術方法，提供中醫治未病服務。

　　（七）形成有序就醫秩序。進一步推進基層醫療衛生機構預約就診和智慧分診，大力引導和推進簽約居民到基層醫療衛生機構就診時由家庭醫生接診。家庭醫生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯繫，引導簽約居民逐步形成到基層醫療衛生機構首診的就醫選擇。對簽約居民可積極推廣採用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環節，實行一站式結算，減少排隊等候次數和時間。

　　四、優化服務方式

　　（一）推廣彈性化服務協議。服務協議應明確簽約雙方的責權利，列出服務清單。服務協議有效期可為1——3年，可根據居民需求和基層醫療衛生機構工作實際，允許服務關係穩定的家庭醫生和簽約居民簽訂2年、3年有效期的服務協議。支援家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，鼓勵各地探索以黨政機關、企事業單位、産業園區、商務樓宇等功能社區為簽約對象，簽訂服務協議。

　　（二）加強全專結合醫防融合。通過專科醫生直接參與簽約服務、家庭醫生經綠色通道優先轉診專科醫生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和專科醫生的協作，促進基層醫防融合，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性。

　　（三）鼓勵組合式簽約。鼓勵各地按照城市醫療集團、縣域醫共體建設的網格化佈局，引導三級醫院採取“包乾分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執業等多種途徑，促進優質醫療資源下沉，與轄區基層醫療衛生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫生簽約服務。

　　（四）推進“網際網路+簽約服務”。基於區域全民健康資訊平臺，搭建或完善家庭醫生服務和管理資訊系統，實現線上為居民提供簽訂協議、健康諮詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。資訊系統記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫生服務履約的重要指標。加強區域健康資訊互通共用，打通家庭醫生服務和管理資訊系統同醫療機構診療系統、基本公共衛生系統等數據通道，積極推廣應用人工智慧等新技術。

　　（五）提供健康諮詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟體、家庭醫生服務和管理資訊系統等多種形式，為簽約居民提供針對性健康諮詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導等，密切簽約雙方關係，增加互信互動，發展長期穩定的服務關係。

　　（六）突出重點人群。要將老年人、孕産婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務重點人群，優先簽約、優先服務。脫貧地區要結合實際，逐步將脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務重點人群範圍，重點做好主要慢病患者的規範管理和健康服務。

　　五、完善保障機制

　　（一）加強組織領導。各地要強化屬地責任，結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統籌協調，建立健全家庭醫生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協作、基層醫療衛生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制，確保各項任務落實到位，簽約服務覆蓋面持續擴大，簽約服務品質和滿意度持續提升。

　　（二）健全激勵機制。簽約服務費是家庭醫生（團隊）與居民建立契約服務關係、履行相應健康服務責任，打包提供醫療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。要合理測算家庭醫生簽約服務費結算標準，原則上將不低於70%的簽約服務費用於參與家庭醫生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核後撥付。二級以上醫療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。明確家庭醫生簽約服務中基本服務包和個性化服務包的內涵，並相應調整費用結算標準。

　　（三）發揮基本醫保引導作用。在醫療服務價格動態調整中，優先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫療服務項目，促進就近就醫。推進基層醫療衛生機構門診就醫按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫療衛生服務。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊），對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生（團隊）支付一定的轉診費用。醫保部門加強協議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高品質醫療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續對不同層級醫療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫療衛生機構同二級及以上醫療機構間報銷水準差距。

　　（四）加強宣傳引導。加強家庭醫生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民利用簽約服務。重點做好簽約服務內涵內容宣傳，合理引導居民預期。要發掘優質高效推進家庭醫生簽約服務的典型案例，以點帶面，發揮正面示範引導作用，為家庭醫生簽約服務發展創造良好的社會氛圍。

　　（五）提升家庭醫生職業榮譽感。鼓勵支援家庭醫生（團隊）評優爭先，注重挖掘服務品質好、群眾認可度高的家庭醫生典型模範，樹立家庭醫生熱心服務群眾的正面形象，衛生健康系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度。

　　（六）加強監督、考核與評價。加強家庭醫生簽約服務品質考核和監督力度，將簽約服務人數、重點人群佔比、續簽率、健康管理效果、服務品質以及簽約居民滿意度等作為評價指標，利用資訊化手段和居民回訪等方式，定期對基層醫療衛生機構和家庭醫生開展監督評價，考核結果同經費撥付、績效分配等掛鉤。國家衛生健康委將會同有關部門對各地家庭醫生簽約服務的進展情況開展年度和5年為週期的評價評估，並將結果通報各地。

　　《關於推進家庭醫生簽約服務高品質發展的指導意見》有關問題解答

　　一、為什麼要開展家庭醫生簽約服務？

　　當前，我國衛生健康事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利於改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，推進家庭醫生簽約服務是保障和維護群眾健康的重要途徑，是方便群眾看病就醫的重要舉措，通過為群眾提供長期簽約式服務，有利於轉變醫療衛生服務模式，讓群眾擁有健康守門人，不斷提高群眾的健康水準。

　　二、家庭醫生簽約服務政策實施以來取得了哪些成效？

　　家庭醫生簽約服務自2016年全面推行以來，取得了階段性成效。各地基層醫療衛生機構通過提供到府服務、長期處方、延期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務及醫保報銷優惠等舉措，讓簽約居民獲得實惠。同時，家庭醫生簽約服務能進一步密切聯繫醫患關係，方便群眾就近醫療，把更多患者留在基層，對助推分級診療制度建設，建立合理有序就醫秩序發揮重要作用。脫貧攻堅期間，建檔立卡慢病貧困人口基本實現家庭醫生簽約服務“應簽盡簽”，鄉鎮衛生院和村衛生室為簽約慢病貧困人群提供了規範的慢病管理服務，有效避免因病返貧，鞏固了脫貧攻堅成果。當前，疫情防控常態化，作為和居民關係最為密切的醫務人員，家庭醫生在完成日常診療和健康管理服務的同時，還承擔了預檢分診、流行病學調查、隔離人員管理、宣傳教育、核酸採樣和新冠病毒疫苗接種等工作,為城鄉社區疫情防控做出積極貢獻。

　　三、家庭醫生簽約服務存在哪些問題和困難？

　　目前，簽約服務這項工作正處於發展階段，仍存在著諸多的困難和問題，一是家庭醫生特別是全科醫生數量不足，距離2030年每萬城鄉居民5名合格的全科醫生目標還有一定的差距。二是簽約服務品質不高，一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強，以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足，部分地區在推進簽約服務過程中重數量而不重視品質，“被簽約”、“簽而不約”現象時有發生，居民獲得感不強。三是部分地區家庭醫生簽約服務支援性政策還不到位，家庭醫生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發揮。四是簽約服務的宣傳力度還不夠，與居民的預期較高存在差距。

　　四、《指導意見》對家庭醫生簽約服務提出了什麼工作要求和目標任務？

　　《指導意見》進一步明確了家庭醫生簽約服務的總體發展思路，重點是要通過擴充家庭醫生隊伍，增加服務供給，豐富服務內涵，在保證有效履約基礎上逐步擴大服務覆蓋面，讓更廣大群眾受益。《指導意見》提出在現有服務水準並保證服務品質的基礎上，每年提高簽約服務覆蓋率1-3個百分點，到2035年基本實現家庭全覆蓋。

　　五、如何進一步擴大簽約服務的供給？

　　《指導意見》提出進一步擴大家庭醫生的來源渠道，旨在吸收更多醫師加入家庭醫生隊伍，為居民提供簽約服務。明確家庭醫生既可以是全科醫生，又可以是在醫療衛生機構執業的其他類別臨床醫師（含中醫類別）、鄉村醫生及退休臨床醫師，並積極引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍。支援社會力量開展簽約服務，滿足居民個性化、多元化健康需求。同時，還要求加快全科醫生培養速度，加強家庭醫生基本醫療、基本公衛和健康管理能力培訓，持續提高家庭醫生隊伍服務水準。

　　六、如何進一步豐富簽約服務內涵，提高簽約群眾對簽約服務的感受度和滿意度？

　　《指導意見》要求基層醫療衛生機構要進一步提升基本醫療和公共衛生服務能力，提高健康管理品質，尤其是要增強家庭醫生在常見病、多發病診療及慢性病管理方面的能力。要按照積極應對人口老齡化等國家戰略要求，對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的重點人群，結合實際提供到府治療、隨訪管理、康復、護理、安寧療護和家庭病床等服務。對於一般人群，要結合簽約居民基本健康情況，積極為其提供健康諮詢、健康指導等服務。

　　七、家庭醫生簽約服務在促進分級診療方面將發揮什麼作用？

　　《指導意見》要求進一步推進基層醫療機構預約就診和智慧分診，引導和推進簽約居民到基層醫療衛生機構就診時首先由簽約家庭醫生接診。家庭醫生在提供日常診療服務、慢病隨訪以及健康諮詢等服務時，全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯繫，引導簽約居民逐步形成到基層醫療衛生機構首診的就醫習慣。

　　八、家庭醫生簽約服務在服務方式方面將有何改進？

　　一是簽約週期將更加靈活，協議服務期從此前固定的1年期調整為1年、2年或3年；二是簽約服務主體從家庭醫生團隊變為團隊或個人，家庭醫生既可以組建團隊提供簽約服務，也可以個人作為主體提供簽約服務；三是更加強調全專結合，簽約服務將更加注重全科和專科的協作，促進基層醫防融合，增強簽約服務的連續性、協同性和綜合性；四是更加注重發揮網際網路作用，鼓勵各地完善家庭醫生簽約服務相關資訊系統，方便家庭醫生與簽約居民建立聯繫，實現線上為居民提供健康諮詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。

　　九、如何完善家庭醫生簽約服務的保障機制？

　　《指導意見》明確了簽約服務費內涵，並強調簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人付費等分擔，且原則上不低於70%的簽約服務費用於參與簽約服務人員的薪酬分配，以提高家庭醫生的積極性。《指導意見》還明確各地要支援家庭醫生（團隊）評優爭先，樹立典型模範，衛生系統內各類表彰和評優評先要向家庭醫生適當傾斜，以提高全社會對家庭醫生的認可度和信任度。

　　十、基本醫保應在家庭醫生簽約服務中發揮什麼作用？

　　醫保基金是簽約服務經費的重要來源渠道。在發揮基本醫保引導作用方面，《指導意見》鼓勵有條件的地區探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經分級診療轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。通過對不同層級醫療機構實行差別化支付政策，引導居民簽約家庭醫生，首診家庭醫生。 

來源：中國網    | 撰稿：健康中國    | 責編：汪傑菲    審核：張淵

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