案例回放：最近，在門診中遇到了這樣一位患者。27歲的王先生，連續兩年體檢發現血尿酸水準波動在450至520 μmol/L（正常點420 μmol/L），既往身體健康，沒有過關節腫痛急性發作的病史。
王先生對此感到十分焦慮，擔心自己患上了痛風，詢問要不要使用降尿酸藥物治療。像王先生這樣，體檢中發現血尿酸偏高的患者不在少數，那麼尿酸高就是患了痛風嗎？到底要不要馬上吃藥呢？下面，我們就聽聽醫生怎麼説。
高尿酸血症≠痛風
首先需要明確一個概念：高尿酸血症不能算痛風。高尿酸或者尿酸高學名叫高尿酸血症，指的是正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水準男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。而痛風是一種由於尿酸鹽沉積至關節所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血症直接相關，屬代謝性風濕病範疇。
理論上講，高尿酸血症是痛風發生的病理生理學基礎，但當機體僅有血尿酸升高而無關節腫痛等臨床表現時我們稱之為無症狀的高尿酸血症，尚不能判斷為痛風。所以高尿酸血症≠痛風。
不過，血尿酸的長期升高，可導致尿酸鹽晶體析出沉積于關節及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，久而久之引起關節軟骨、骨質、腎臟以及血管內膜等急慢性炎症損傷。
近年來隨著人們生活水準的不斷提高，無症狀高尿酸血症的患病率呈逐年增加的趨勢。該患病率隨著年齡的增長而增長，一般來説城市高於農村，沿海高於內陸。據統計，我國男性高尿酸血症的患病率為9.2%-26.2%。
尿酸高先別急著吃藥
尿酸高一定需要使用降尿酸藥治療嗎？我們先來看一下美國風濕病學會2020年提出的指南建議：針對無症狀的高尿酸血症患者，無論血尿酸水準多高，也不管是否合併心血管疾病、慢性腎臟疾病、腎結石等，均不推薦使用降尿酸藥物起始降尿酸治療。
而國內針對無症狀高尿酸血症是否起始降尿酸藥物治療與之有所不同。根據2017年發表的中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識，指出高尿酸血症患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水準及合併的臨床症狀和體徵，決定藥物起始治療時機，並制定相應的治療目標，進行分層管理：
患者管理是基礎應了解高尿酸血症相關知識，制定個體化的生活方式干預。如有共患病，需要與專科醫師合作制定共患病的治療方案，避免使用影響尿酸代謝的藥物。
非藥物治療是關鍵提倡均衡膳食，以低嘌呤飲食為主。多飲水，維持每天尿量2000至3000ml；可飲用牛奶及乳製品，尤其是脫脂奶和低熱量酸奶；同時，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料；堅持規律運動，減輕體重可有效降低血尿酸水準。
藥物治療是補充對於高尿酸血症患者經非藥物干預療效不佳時可酌情考慮採用藥物治療。尤其是針對血尿酸水準長期大於480μmol/L，且合併代謝綜合徵、心血管疾病、慢性腎臟疾病及腎結石的患者，應多學科合作制定合理的降尿酸治療方案。
最後，再來看一下王先生的情況，是否需要使用降尿酸藥物治療呢？根據病史，鋻於王先生平時生活中尚未注意飲食，且王先生目前無任何症狀及合併症的情況，建議王先生先按照上述提到的患者管理和非藥物治療方式進行干預，暫不推薦起始降尿酸藥物治療。
痛風性關節炎犯了抗炎止痛要緊
發生痛風性關節炎，是不是就該馬上用降尿酸藥了呢？又錯了，這樣做適得其反。如果發生了痛風性關節炎，在急性期應該給予積極的抗炎止痛的治療，而不是著急加用降尿酸藥物。因為如在急性期加用降尿酸藥物，會延長急性期關節腫痛持續時間，加劇痛風患者的痛苦過程。
急性期過後，針對具有明確降尿酸指徵的這部分痛風患者，我們建議開始降尿酸藥物的治療，同時應該聯合使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或者小劑量的秋水仙鹼，以預防痛風的發作。
降尿酸過程應該求穩，不能求快。開始降尿酸以後應定期復查血尿酸水準，觀察當前降尿酸藥物使用劑量是否能夠把尿酸水準降至目標範圍（血尿酸＜360μmol/L），同時滴定降尿酸藥物使用劑量。
尿酸達標之後也不能隨意停用降尿酸的藥物，還是建議病人長期服用，保持血尿酸水準持續達標的狀態。
希望大家能做到以上的幾點，管住嘴，邁開腿，多飲水，規律用藥，遠離痛風的困擾。
文/李常虹 趙金霞（北京大學第三醫院）
