北京工商大學中國保險研究院院長、教授王緒瑾：“道與術”、“面與點”、“質與量”三方面出發 有效促進保險理賠服務高品質發展

　　中國網財經11月25日訊 今日下午2點，由中國保險學會指導，中國網財經、中國社會科學院保險與經濟發展研究中心聯合主辦的“2022年度十大溫暖理賠案例發佈會暨進一步提升保險理賠服務滿意度研討會”成功舉辦。

　　在主題研討環節，北京工商大學中國保險研究院院長、教授王緒瑾表示，保險理賠是保險經營的重要環節，不僅涉及到保險主要功能的實現，涉及到被保險人的保險保障，保險人的經營狀況，也涉及到保險公司全經營過程的品質。因此，提高保險理賠高品質發展，關係重大。同時，他還就有效促進保險理賠服務高品質發展做出三方面的探究。

　　以下為演講實錄：

　　保險理賠是保險經營的重要環節，不僅涉及到保險主要功能的實現，涉及到被保險人的保險保障，保險人的經營狀況，也涉及到保險公司全經營過程的品質。因此，提高保險理賠高品質發展，關係重大。基於此，本文擬就有效促進保險理賠服務高品質發展做如下三方面的探究。

　　一、提升保險理賠的“道”與“術”

　　萬事萬物都有道和術，道是自然運作的規律，也是人修身養性之本；術則是人遵行自然規律的做事方式，也是人的駕馭之道、進取之道、防禦之道。不同行業理解也不同，作為保險行業之道而言，就在於讓保險的經濟補償、保險金給付以及派生功能得到充分發揮，作為保險理賠之道就在於這一基本職能得到實現，為此，秉承最大誠信原則，也就總結了保險理賠應該遵循的原則：“主動、迅速”是指理賠的時效性，保險企業在處理賠案時積極主動、不拖延，在規定的承諾期內及時深入現場查勘，及時審查損失金額，對屬於保險責任範圍的損失，要迅速估算損失金額、及時賠付；“準確、合理”是在理賠過程中準確核定損失標的的範圍和程度，合理估算應賠償的金額。重合同、守信用則是指保險人在處理賠案時，要嚴格遵守保險合同的約定，信守合同的承諾條款，尊重被保險人的合法權益。實事求是則是理賠人員在分析案情、處理賠償或給付案件時，一切從事實和證據出發，判斷保險事故的原因和性質，不得主觀臆斷，經調查與審核，一旦確認發生了保險責任範圍內的事故，就應依照合同從實理賠。當然，保險之道也是隨著社會經濟的變化、風險變化、科技變化導致保險消費者需求的變化而變化，從單一需求轉向綜合需求，其經濟補償、保險金給付的範圍、方式也在變化，其範圍而言，不僅限于經濟補償或保險金給付，也擴展到財富管理功能的保險産品需求；其賠付方式也由現金賠付，轉向了服務賠付、現金賠付的多樣化方式。無論如何變化，其道仍然是保險功能的實現。

　　作為保險行業之術而言，則在於讓保險基本職能和派生職能有效實現的方式，具體到保險理賠之術在於通過何種方式有效實現理賠服務，達到高品質的服務理賠，如按照理賠方式可分為線下理賠、線上理賠，線下理賠相對比較具體，具有親和力，能解決線上理賠解決不了的理賠問題，尤其是一些金額較大的理賠案，有些只有理賠人員到現場才能理賠的險種；線上理賠是由被保險人將索賠材料發給保險人，由保險人根據被保險人的索賠材料核賠後賠付保險金的方式，該方式相對比較簡單、快捷，有利於提高理賠效率，但目前主要適用簡單的險種，也是賠付金額不大的險種，目前對於疑難複雜的保險理賠案，主要還是線下理賠。當然，有些險種理賠採用線下與現代科技的結合，如農業保險的種植業保險理賠，可採用人員到現場，同時採用無人機估損相結合的保險理賠。如近年以來，國內疫情多發，保險公司自覺服務經濟社會發展大局，進一步擴大人工智慧、大數據、物聯網等技術運用，推出“重疾一日賠”、“直付先賠”、“快易賠”、“極速賠”、“閃賠”、“貼心賠”、“安心賠”、“到府賠”、“專屬理賠顧問”等服務，不斷探索理賠服務新模式，提升了理賠服務品質。從總的趨勢來看，線下理賠與線上理賠兩種方式因不同險種而長期並存，但隨著科技進步，線上理賠將呈上升趨勢。

　　當然，也可按理賠的渠道不同，分為保險人直接理賠，保險代理人理賠。保險人直接理賠的優勢在於保證理賠品質，在一定程度上防止騙賠，但相對理賠費用比較高些；保險代理人理賠是受保險人的委託進行的保險理賠，其優勢在於降低理賠費用支出，因為理賠佣金是與賠付業務規模相關的，也有利於促進理賠專業化。總的趨勢而言，兩種理賠渠道會長期並存，但保險代理人理賠服務將會呈上升態勢。

　　二、把握保險理賠的“面”與“點”

　　保險理賠服務是保險理賠的“點”。保險理賠是保險人或委託的理賠代理人在保險標的發生保險事故、被保險人提出索賠要求後，根據保險合同的有關條款的約定，對遭受物質上的損失或人身傷害所進行的一系列調查核實並予以賠付的行為。保險理賠是保險經營的一個關鍵環節，保險理賠的基本套裝程式括出險通知、損失檢驗、審核各項單證、核實損失原因，以及核定損失程度和數額，賠付結案。理賠功能的切實發揮是保險保障功能的體現，是保險制度存在價值的體現。保戶購買保險的主要目的之一正是保險事故發生時能夠迅速得到理賠，使其獲得實際的保險保障；而保險人認真審核認定保險責任，提供週到的保險理賠服務，是履行契約義務的具體體現。因此，在保險市場激烈競爭的時代，理賠運作直接關係到保險人的形象和信譽。保險理賠的基本套裝程式括出險通知、損失檢驗、審核各項單證、核實損失原因，以及核定損失程度和數額，賠付結案。

　　保險理賠的“面”則是保險經營環節全過程。保險經營是保險企業面對外部經營環境中的不確定，根據自身情況選擇技術路線、市場策略、價格、商業模式等，以實現盈利目標的活動。雖然保險企業正在由單純的保險産品提供者向綜合性的金融産品服務提供商轉變，但經營風險管理業務，為企業、家庭與個人提供經濟保障，仍是保險企業的核心業務。保險經營的環節包括展業、承保、防災防損、再保險、保險資金運用和理賠，這一系列的環節便是保險理賠的面。只有面做到位了，點就便於到位。首先是這一系列的協調，保證各環節的匹配；其次，展業和承保要保證展業承保品質，展業時要如實告知，將保險産品賣給合適的人，核保時要牢牢堅持風險大量、風險選擇和風險分散這幾大基本原則，以保證承保品質，從而減少理賠糾紛；再次是要做好分保工作，這樣有利於及時分散風險，在發生保險事故時保證足夠的賠付能力；第四是要做好防災防損工作，做好了該項工作，可減少保險事故的發生，發生了保險事故也可減少損失，使被保險人有保險服務的獲得感，使保險人也可減少保險金支出；第五是做好保險投資，現在保險業經營往往是兩個車輪子：承保和投資，承保虧損，投資盈利，通過投資盈利彌補承保虧損，達到綜合盈利，綜合盈利的目的是為了更好做好承保服務：保證基本服務，鼓勵附加服務，創新延伸服務。因此現代保險業經營如果靠承保盈利，將是保險人與投保人的博弈；靠投資盈利則是投保人和保險人聯手與資本市場的博弈，達到投保人、保險人、資本市場的三贏；第六是保險理賠，這是面上的一個點，也是各環節個點中面的一部分。從點而説，理賠服務品質很重要，關係到被保險人的切身利益，也涉及到保險人的利益，從形式上，從現金理賠轉向現金與服務結合的理賠，前面的五個環節直接影響著理賠的品質，甚至影響著理賠的能力；從面而言，理賠的品質反過來影響著展業、核保、分保、防災防損和投保。因此，保險理賠服務務必把握好點與面的有效結合。

　　三、實現保險理賠的“質”與“量”

　　為了有效保證我國保險理賠服務的品質，應該從硬體和軟體做好其實現的保障。

　　第一，保險理賠制度化。市場經濟制度是商業保險的基礎，商業保險的發展水準則代表著一國市場經濟制度是否完善的標誌。從一定角度而言，市場經濟是法治經濟，而保險則是法律的産兒。保險無論從公司治理到經營，均與合法、合規一系列制度密切相關，因此，保險人務必在國家法律法規、行業規章制度下，結合自身的情況制定本公司的一系列公司治理和保險經營的規章制度，並貫穿于全過程。在此基礎上，制定保險理賠的制度，落實到理賠的全過程。

　　第二，保險意識整體化。保險意識整體化包括三個層面：保險消費者的投保意識；保險人的保險功能意識在於保險的功能得到有效發揮；政府的保險認知意識，在於政府感知到保險是社會發展穩定器、經濟增長推動器，為此而為保險發展創造條件。

　　第三，保險人才專業化。保險産品是服務産品，要做好保險理賠服務，人才是關鍵。保險人才的要求是既懂保險業務又懂新技術的複合人才。一要培養人才，學歷教育與非學歷教育結合，學歷教育在於大學，非學歷教育在於行業協會或保險公司，要通過各個環節人才考核的標準以及培訓機制的建立，鼓勵加強培訓、鼓勵考證或保險職稱考試，促進其提升專業水準，提升保險業的競爭力；再就是用好人才和留住人才。

　　第四，保險經營科技化。在保險經營中，要充分運用如大數據、人工智慧、物聯網、雲計算、區塊鏈等有關技術，要在保險展業、承保、防災防損、理賠、再保險、投資等各經營環節中廣泛運用，尤其要充分利用現代科技手段進行保險理賠服務。同時，做好保險反欺詐。

　　第五，理賠方式多樣化。針對不同險種，採用不同的理賠方式，線下理賠與線上理賠相結合；公司直接理賠與保險代理人代理理賠相結合；現金理賠與服務理賠相結合，已實現保險消費者多元化保險消費需求。

　　第六，保險投資盈利化。現代保險業一般是承保虧損、投資盈利，投資盈利填補承保虧損，達到綜合盈利。承保和投資是保險公司的兩個車輪子，承保服務獲得保費收入，增加投資資金來源，投資則是保險公司的主要利潤來源，而保險公司的主業是風險管理，投資盈利是為了更好地做好承保服務，優質服務又增加保費收入，增加投資資金來源，二者相得益彰。故保險投資在保證安全性、流動性的前提條件下，要盡可能獲得更多的利潤。

　　第七，公司風險可控化。保險公司在承保和投資經營過程中的風險管控是公司穩健經營的關鍵，其風險主要包括經營風險和法律風險，法律風險則包括合同糾紛風險和合規風險。在理賠服務方面，在保障高品質理賠的同時，要加強保險反欺詐，以便更好做好理賠服務。

　　第八，保險保障服務化。保險服務化包括基本服務、附加服務和延伸服務，保險基本服務的核心是理賠和防災防損，防災防損是核心中的核心，既讓客戶感覺到滿意的保險服務，也減少了賠付保險金的支出；發生保險事故時理賠服務的關鍵在賠付方式方面盡可能採用服務理賠，這樣，對保險人能發揮範圍經濟作用，對有關服務方能發揮規模經濟作用，客戶則能直接感受到保險服務的體驗。附加服務是指在沒有發生保險事故的情況下，給予被保險人一定鼓勵的服務；延伸服務則是在購買某一保險産品時所得到的一種有償、優惠的其他相關産品。為實現保險服務化，應做到：保證基本服務、鼓勵附加服務、創新延伸服務。

　　總之，中國保險業從1980年恢復以來，已從大國保險邁入保險大國。保險理賠是保險經營中的重要環節，提升保險服務品質，將迎來中國保險業高品質發展的新的增長點，也是促使我國從保險大國向保險強國的一個重要環節。