梁長玉 徐鳴佳報道 CT影像特徵在新冠肺炎診斷中的價值一直存在爭論。從國家診療方案第五版中要求“在湖北省內增加‘臨床診斷病例’分類——即具有肺炎影像學特徵的疑似病例”，到第六第七版的這一診斷標準的取消，CT影像到底在新冠肺炎的診斷中發揮了什麼作用?如何客觀看待其價值?上海市醫學會放射學分會主任委員、同濟大學附屬同濟醫院副院長王培軍牽頭制定的《新型冠狀病毒肺炎影像檢查診斷與感染控制指導意見》正式出爐，該“指導意見”歷時數周完成，代表了上海和全國放射學領域的專家共識。王培軍對其進行了解讀。
亮點一明確鑒別診斷
CT的價值首先體現在鑒別診斷上。臨床上不乏有CT檢查情況嚴重但核酸檢測呈陰性的患者，這時候就需要結合CT通過綜合分析進行診斷。“CT可以幫助醫生迅速判斷患者是否有肺炎，其範圍和程度如何、處於哪個期等等。”王培軍説，新冠肺炎需要與其他病毒性肺炎、非病毒感染的肺炎相鑒別。新冠肺炎屬於病毒性肺炎，而病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊。如斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液。因此，同時掌握流行病學特點(如流行季節和疫區旅行史等)和臨床特徵是鑒別診斷的重要依據。高傳染性和新發呼吸道病毒引起的肺炎尤其要注意流行病學線索，最終確診依賴病原學檢查和血清學檢查。
亮點二規範報告書寫
該指導意見還規範了影像診斷報告的書寫。“診斷結論要清楚回答臨床關心的問題，尤其是對發熱門診來源的患者或疑似病例，要體現新冠肺炎診斷傾向性結論。”王培軍談到，指導意見中細分了病毒核酸結果陽性者、病毒核酸結果未知或陰性者的診斷報告分別應該怎麼書寫。同時要以影像學表現為依據，結合相關臨床資料和實驗室檢查進行綜合分析，以得出準確的診斷結論。影像報告應在1小時內完成，如懷疑新冠肺炎可能，應按影像科危急值報告流程處理。
亮點三厘清肺部病理演變特點
“在這份指導意見中，我們按照肺部炎症發展進程，歸納了該疾病在肺臟的病理演變特點。”王培軍説，“早期主要以充血、水腫、滲出改變為主，疾病進一步發展可出現壞死、出血和增生表現，到了疾病的吸收期，主要是以增生、纖維化改變為主。”不同時期病理改變特點為醫生理解該病肺部CT表現及判斷疾病發展進程提供了重要的依據。
亮點四提出“CT和症狀不同步”及應對方法
王培軍認為，CT可發現該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評估療效及預後。但也存在一定的局限性，比如影像表現與病毒核酸檢測結果可能不一致。部分疫情數據顯示，病毒核酸檢測陰性的人群中，胸部CT存在新冠肺炎影像改變;病毒核酸檢測陽性的人群中，首次胸部CT未見異常改變(23.6%);極少數臨床重症患者(5.2%)，整個病程胸部CT都未見明顯異常。雖然，受標本採集技術、試劑盒品質、檢驗質控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測假陰性率較高，但核酸檢測依然是該疾病診斷的金標準。CT影像密度解析度高，易於顯示肺部小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評估的很重要的依據，同時需注意，單次CT陰性不能作為排除該病的依據。
有時，CT影像表現和感染症狀並不完全是同步的。大多數情況下，影像徵象的變化和臨床症狀有較高的一致性。但也存在臨床症狀無或者輕微時，CT已經表現為肺部廣泛異常。在極少數臨床重症患者中，肺部僅出現少許病灶。影像表現與患者臨床症狀嚴重程度可存在不一致性，其病理與影像機理有待進一步研究。
亮點五客觀討論影像學價值
“我們不應拔高影像學的價值，但也不能貶低影像學的作用。”王培軍説，這也是指導意見的第又一個亮點——客觀探討影像學價值與限度。
此前，在武漢曾使用過臨床診斷病例分類，這是非常時期的特殊應急手段，以解決此前大存量疑似病例無法入院治療的問題。現在，這一非常時期的臨床診斷病例標準的歷史使命已經完成，但並不是説CT的作用不大了。CT可以告訴醫生有沒有肺炎，是病毒性肺炎還是非病毒性肺炎，新冠肺炎的可能性有多大，病情處於哪一階段，為臨床應該採取哪種治療措施提供可靠的依據。
亮點六提出CT在出院評判中的價值
“影像學檢查不能代替核酸檢測，但其在疾病診斷和治療效果評估中有重要作用。”王培軍説，至少間隔24小時連續兩次核酸檢測結果陰性是判斷患者能否出院的重要標準之一。但是這一標準也有一定局限性。因為有些患者通過有效治療，病毒量會減少，或由於取材部位、技術上的問題，核酸檢測結果可呈陰性，但這並不等於他們體內的病毒完全被殺滅了。這些病人出院後可造成病情反覆。所以，必須結合CT和臨床表現、核酸檢測結果來綜合作出判斷。CT上肺部急性滲出性病變明顯吸收或病變基本吸收是患者能否出院的重要標準之一。
