醫保報銷難抵大病來襲 “病貴命輕”治還是不治

發佈時間： 2015-01-05 11:10:35   |  來源： 半月談   |  責任編輯： 許晴晴

　　保險公司進醫院打響“控費戰”

　　“一名患者一天不可能用100袋氯化鈉注射液。”這是人保健康駐新餘市人民醫院工作人員李麗巡查患者孫玉輝電子病歷後的第一反應，後經醫務人員核實，醫生開醫囑時誤將1寫成了100。孫玉輝告訴記者，100袋氯化鈉也就300多元，若非保險公司工作人員發現，自己根本意識不到。

　　江西新餘是較早將商業保險引入醫院和醫保的地區。通過市場力量介入醫保審核，新餘人民醫院的三項指標出現明顯下降：次均住院費用增幅，從2011年的14.02%下降到2012年的2.9%;每床平均住院日費用增幅，從21.42%下降為6.98%。該院的醫保科長萬明介紹，這些指標的變化意味著“小病大治”“壓床”“大處方”等過度醫療行為得到有效遏制。

　　2008年以前，新餘市城鎮職工大病保險曾先後與多家商業保險公司合作，但均因為虧損無疾而終。人保健康新餘中心支公司副總經理葉麗萌認為，此前商業保險公司僅充當醫保部門“出納”角色，未主動參與醫療費用支出過程管控是導致虧損的主因。

　　如今，商業保險公司駐醫院工作人員通過新餘市人民醫院的HIS系統，可實時查詢醫生電子處方和醫囑。通過醫保部門“醫療保險管理資訊系統”，可實時查詢全市範圍內醫療報銷情況，兩種方式結合，打通醫院和醫保部門間的資訊壁壘，對醫療費用支出情況進行預警提示，並有針對性實施重點管控。

　　大病保險還需撬動市場力量

　　專家稱，目前我國多地試行的大病保險其實質上還是基本醫保的一部分——統籌資金來源於基本醫保、保障範圍是所有參保對象，這種“普惠制”的大病保險並沒有考慮商業風險系數，並不能算真正意義上的市場化運作的商業保險模式。

　　在調研中，記者發現，有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，保險公司“保本微利”的目標難以實現，影響到制度的可持續性;有的幹部擔心籌資標準過低，資金總量有限，影響到財務運作的可持續性;有商業保險公司認為與醫院之間的診療資訊共用程度偏低，影響到醫療資源的合理分配和可持續利用。

　　中國人民財産保險股份有限公司青海省分公司副總經理楊小釗説，僅從大病保險業務來看，目前公司無利潤，只有虧損的可能性。青海省地廣人稀，邊遠農牧區服務網點建設的一次性投入支出不算，僅僅日常耗材和人員工資靠4%的服務費都不足以抵補。而且，根據協議規定，如果有結余的基金，要進入基金池用於提高保障水準或滾存到下年度，如果“賠穿了”，超出部分由保險公司和政府均擔。長此以往，勢必影響保險公司的積極性。

　　中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心副主任杜創認為，從商業保險機構本身來説，商業保險市場是開放競爭市場，商業保險公司最重要的競爭力，來源於專業風險管理評估能力和優質服務。在公開、透明的市場競爭機制下，為實現更多的市場佔有率，在與市場對手的競爭中形成優勢，就會倒逼保險公司不斷提高專業能力，不斷完善服務水準。