“十四五”期間，商州區醫療保障局堅持以人民健康為中心，聚焦群眾急難愁盼，在制度完善、改革攻堅、監管強化、服務優化等方面持續發力，交出了一份沉甸甸的民生答卷，穩穩托起了商州百姓的健康夢。

制度體系不斷完善。順利完成原城鎮居民和新農合製度整合，以及職工基本醫保和生育保險整合，充分發揮三重保障制度的梯次減負功能。理順並健全籌資機制，城鎮職工參保按上年度職工工資總額的8.6%徵繳，城鄉居民參保政府補助由2019年的每人平均520元提高到2025年的700元。探索建立多層次醫療保障體系，實施了普惠型商業健康保險。建成三級經辦服務體系，率先實現鎮（街道）醫保服務站和村（社區）醫保服務室全覆蓋。

“應參盡參”落地落實。落實基本醫療保險參保長效機制，建立激勵約束等措施，以建立健全全民參保“一人一檔”數據庫和加強宣傳動員為有力抓手，確保基本醫保應參盡參。2025年，全區城鄉居民參保406255人，參保率97.04%，已脫貧及重點監測人口參加城鄉居民基本醫療保險達100%，視同參保10851人。城鎮職工醫保參保599家單位、29149人，籌資6317.47萬元。

保障範圍持續擴大。五年來，累計完善落地惠民政策85項。將門診慢特病種類由25種增加到46種，特殊藥品保障種類由60種增加到284種。落實新增26項醫療康復項目納入基本醫保支付範圍，醫保《藥品目錄》增至3159個。

醫保改革縱深推進。支付方式改革成效明顯，全區2家二級公立醫院、8家民營醫院已實現DIP支付全流程線上管理，病種覆蓋率達99.98%，基金支付率達98.41%，有效規範了醫療服務行為，控制了醫療費用不合理上漲。藥耗採購惠民明顯，2023至2024年度，全區執行國省集採藥品達25批次979個品種，為群眾減少藥品費用達1950萬元，有效節約了醫保基金，減輕了群眾就醫負擔。

基金監管成效顯著。制定印發《2023至2025三年基金管理方案》，完善政策體系。利用每年4月醫保基金監管宣傳月活動，多渠道、多形式宣傳醫保政策。不斷強化培訓宣傳、自查規範、審核稽核等，開展各類檢查20多批次，追回醫保基金342.59萬元，處罰95.65萬元。對8家醫療機構申報的269條醫療服務項目價格進行備案，對省醫保平臺反饋的8批次涉及96個品規藥品價格進行督查規範，完成135家區級定點零售藥店、17家定點公立醫院和民營醫院、13家定點診所、379家基衛HIS的醫保藥品耗材追溯資訊採集介面改造及資訊上傳工作任務。構建“常態化監管+智慧監管+社會化監督”的立體監管體系，保持欺詐騙保“零容忍”高壓態勢，累計核查線索2000余條、涉及250余家定點醫藥機構，追回醫保基金47219.77元，處罰53914.28元，監管精準度顯著提升。

鄉村振興支援有力。落實困難人口參保繳費分類資助政策，加強高額醫療費用負擔患者監測預警，健全防止因病返貧致貧長效機制。截至目前，建檔立卡脫貧戶個人自付費用大於0.5萬元的有3193人；重點監測對象個人自付費用大於0.5萬元的有236人；一般農戶個人自付費用大於1.7萬元的有3008人。

智慧醫保加速落地。資訊建設步伐加快，“三電子兩支付”落地應用，實現了從“卡結算”“碼結算”到“刷臉結算”的轉變，就醫購藥便捷度和智慧化水準顯著提升。落實編碼標準“縱向全貫通、橫向全覆蓋”要求，結算清單上傳和質控率達100%。經辦服務便捷高效，通過優化報銷流程，推行“前臺受理、後臺審核、財務撥付”模式，將報銷時限從規定的30個工作日壓縮至15個工作日，真正實現了報銷“加速度”。同時，暢通民意渠道，及時處理群眾訴求，共處理熱線工單972件，回復率和回訪滿意率達100%。

展望“十五五”，商州區醫療保障局將繼續促進參保提質增量，防範基金運作風險，優化醫藥服務管理，推進資訊化建設，推動醫改走向縱深，為群眾提供更加便捷、高效、溫暖的醫保經辦服務。（商州融媒供稿）