9月28日，從雲南省“十四五”全民醫療保障規劃成效新聞發佈會獲悉，“十四五”期間雲南醫保事業在參保覆蓋、待遇保障、服務優化等多領域實現跨越式發展，醫保網越織越密，民生底色愈發鮮明。雲南省醫療保障局黨組書記、局長王艷君在會上表示：“截至今年8月，雲南省基本醫保統籌基金累計結余921億元，較“十三五”增長443億元，基金運作安全平穩可持續。”

“醫保網的根基在於全員覆蓋，只有讓更多人納入保障範圍，才能真正發揮‘安全網’作用。”王艷君表示，為築牢參保基礎，雲南省印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》，推動政府、財政、公安、民政等多部門協同發力，不僅放開參保戶籍地限制，還創新推出新生兒“落地即參保、出院即報銷”舉措（該做法已入選國務院典型案例），同時允許靈活就業人員根據自身情況自主選擇參保類型。“十四五”以來，雲南基本醫保參保率連續4年超97%，高於規劃目標2個百分點，“數據背後，是群眾對醫保制度的信任與‘醫’靠。”

在待遇保障方面，“醫保待遇直接關係群眾切身利益，是提升獲得感的關鍵。”王艷君介紹，“十四五”以來，雲南累計有7.7億人次享受醫保待遇，基金支出達2749億元，職工、居民住院報銷率分別保持在87%、70%以上，均高於全國平均水準。針對不同群體需求，雲南實施職工醫保門診共濟改革，累計惠及1億人次，為群眾減輕醫療負擔57.51億元；將門診慢特病病種擴至53種，待遇覆蓋8291.48萬人次；實現醫療救助州（市）級統籌，累計救助5892.41萬人次。同時，醫保目錄內藥品增至3159種（其中罕見病用藥100種），通過常態化開展藥品和醫用耗材集中帶量採購，累計採購1540種藥品、2414種耗材，為群眾和基金節約資金超120億元，幫助數萬重症患者和家庭重燃生活希望，讓“看病貴”難題得到有效緩解。

“‘三醫協同’是醫保改革重要方向，醫保基金要推動醫藥衛生事業發展。”王艷君指出，雲南在助力“三醫協同”上成效顯著，一方面將39項民族醫項目、308種中藥飲片、639種中藥配方顆粒等千余種中藥相關品類納入醫保，累計惠及2723.58萬人次。同時，還積極幫助13家省內藥企的45個中藥飲片品種入選全國集採；另一方面，通過向576家定點醫療機構撥付預付金11.05億元、將醫保費用撥付頻次增至每月3次、優化調整1.9萬項醫療服務價格，為醫療機構發展提供支撐。在賦能醫藥企業上，雲南建立“雙月會商”機制，將藥品挂網頻次調整為每月至少1次，並在玉溪、曲靖、昭通等地推行集採藥品醫保與企業直接結算改革，將藥品平均回款週期壓縮至30天內，截至2025年7月已累計結算44.72億元。

雲南高度重視基金監管，印發《加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施》，構建常態化監管體系，建立社會監督員、舉報獎勵、行刑銜接等機制，綜合運用智慧監控、現場檢查、飛行檢查等方式開展全覆蓋排查，並推進藥品追溯碼採集應用，嚴厲打擊虛假住院、倒賣回流藥等違法違規行為。“十四五”以來，雲南省累計查處醫藥機構6.6萬餘家次，追回醫保基金35.21億元，公開曝光典型案件4009例，選聘2189名社會監督員參與醫保基金監管，發放獎勵舉報12.18萬元。

“數智化是醫保服務升級‘加速器’，讓數據多跑路、群眾少跑腿。”王艷君説，雲南按統一部署建成全國標準的醫保資訊化平臺，上聯國家醫保局、橫向連結各省、下通市縣鄉村及3.6萬家定點醫藥機構，可服務全省4540萬參保人和28萬家參保單位，日均結算約70萬人次、辦理業務2萬件次。平臺還上線醫保移動支付、刷臉結算和展碼支付功能，醫保碼激活人數達4377.97萬人，成功實現參保群眾從“卡時代”向“碼時代”“臉時代”的轉變。

“醫保經辦服務要以群眾需求為導向，讓群眾辦事省心。”王艷君表示，雲南持續優化經辦服務，將省內醫保社保關係轉移接續、退休等13個事項納入“高效辦成一件事”範圍，把生育津貼發放從“單位轉机”調整為“個人直享”，辦理時限從30天縮至10個工作日；實現省內職工醫保關係轉移即轉即到、待遇無縫銜接，相關經驗在全國推廣。同時，實施醫保結算和服務“村村通”工程，在1.45萬個鄉鎮衛生院和村衛生室安裝“刷臉”終端，讓群眾在家門口就能辦理醫保業務；規範異地就醫服務，實現醫療費用跨省直接結算和10種門診慢特病待遇跨省享受。“十四五”以來，跨省和省內異地就醫直接結算8489.53萬人次、451億元，為旅居雲南的外省參保人直接結算1286.11萬人次、69.29億元，讓“有一種叫雲南的生活”在醫保經辦服務中煥發新光彩。（張津）