從2023年1月1日起，南充市將開始實施職工醫保門診共濟保障制度，職工醫保參保人員在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的普通門診費用、購藥費用納入統籌基金支付範圍。
2022年12月27日，南充市人民政府辦公室印發了《南充市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（南府辦發〔2022〕33號）。《南充市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》明確規定，推動職工醫保門診保障由個人積累式模式轉向社會互助共濟式保障模式。
一一改革職工醫保個人賬戶。調整個人賬戶計入標準。享受在職醫保待遇人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費劃入，劃入標準為本人參保繳費基數的2%；享受退休醫保待遇人員個人賬戶由統籌基金劃入，劃入標準為市2022年基本養老金平均水準的2.8%；擴大個人賬戶使用範圍。從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等應由個人負擔的費用，以及參加居民醫保、職工大額醫療費用補助等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障；明晰個人賬戶管理辦法。規定個人賬戶資金可以結轉使用、依法繼承，參保職工跨統籌地區醫保關係轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。
一一建立職工醫保門診統籌保障制度。將原單位繳費劃入個人賬戶部分放入醫療保險共濟保障的基金“大池子”，實行普通門診費用共濟保障，由全體參保職工共同使用，符合職工醫保享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策範圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統籌保障範圍進行報銷，具體政策為：按自然年度設1次起付線，享受在職醫保待遇人員普通門診費用報銷起付線為200元，享受退休醫保待遇人員普通門診費用報銷起付線為150元；享受在職醫保待遇人員三級定點醫療機構和定點零售藥店統籌基金報銷比例為50%，二級及以下定點醫療機構報銷比例為60%，享受退休醫保待遇人員在上述相應報銷比例基礎上提高5個百分點；享受在職醫保待遇人員統籌基金年度支付限額為1000元，享受退休醫保待遇人員統籌基金年度支付限額為1200元。
一一建立高血壓、糖尿病門診用藥保障制度。參加職工醫保並採取藥物治療的高血壓、糖尿病患者經定點醫療機構確診和備案後，可享受“高血壓、糖尿病”門診用藥保障待遇，報銷比例為60％，高血壓最高支付限額為250元/人/年，糖尿病最高支付限額為350元/人/年。
據介紹，職工醫保門診共濟保障制度優化了待遇保障模式。新制度在現有的職工醫保住院保障和門診慢特病保障的基礎上，新建立職工醫保普通門診統籌制度，將職工醫保門診發生費用由原來的個人積累式的個人賬戶支付模式轉軌為保障能力更強的統籌基金互助共濟保障模式，把在門診治療的多發病、常見病納入到職工醫保統籌支付範圍，補齊了基本醫保在門診費用保障方面的制度性短板。職工基本醫療保險門診統籌制度還提高了基金使用效率。新制度優化調整了統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用於加強門診共濟保障，進而在不增加繳費單位和個人負擔的前提下，為提高職工醫保參保人員門診待遇保障水準提供了資金保障。與此同時，通過擴大個人賬戶使用範圍，建立起個人賬戶家庭共濟使用新機制，有效盤活了個人賬戶沉澱基金。職工基本醫療保險門診統籌制度還促進了醫療資源合理配置。新制度通過完善相關的政策措施，鼓勵和支援基層醫療機構開展門診治療，促進基層醫療機構進一步優化常見病、慢性病的診療服務和健康管理，在方便群眾就近享受醫療保障服務的同時，也將對促進分級診療、支援基層醫療服務體系建設起到積極的推動作用。（李彬林）
