陜西省寶雞市：注重政策設計強化經辦管理 努力構築大病醫療保障

三是規範資金使用。市財政年初向經辦機構預撥全年總資金量的25%，年內按進度撥付50%，其餘25%年終結算考核後撥付。經辦機構每月10日前將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構，15個工作日內將群眾申請的大病醫療保險費用劃至群眾提供銀行賬戶。經辦以來，給大病醫療保險商業保險經辦機構劃撥2013年大病醫療保險報付資金4808.9萬元，劃撥2014年資金8182.9萬元，劃撥2015年資金量75%共計8028.7萬元，剩餘25%款項將在大病醫療保險年度累計工作結束後審核劃撥。

科學設計、合理調整，提高大病保險普惠性。

2014、2015年初，經綜合測算、對比分析、諮詢專家委員會討論研究、領導小組審議通過。將城鄉居民報銷起付線從1萬元降低到0.8萬元，減少分段報付區間，提高報銷比例，統一大病醫療保險與基本醫療保險的合規醫療費用界定，優化報銷流程，簡化異地就醫患者報付大病醫療保險的報付資料，使政策更加便民惠民。

建立體系、強化管理，提升大病保險經辦水準。

經辦大病醫療保險的商業保險公司成立社會醫療保險服務中心，按每10萬參保人數核定1人編制，招聘專業人員負責具體業務經辦；修訂完善大病醫療保險理賠實務規程、案件稽核制度、客戶服務制度等系統的管理制度，保障大病醫療保險的資金流轉、業務操作、服務水準等能正規合法規範運作；入駐定點醫療機構，並和基本醫療保險經辦機構攜手建立大病醫療保險經辦服務體系；開展多種形式的醫療費用檢查審核，規範大病醫療保險基金支付稽核管理。通過精細化經辦管理、專業化稽核管理、集約化資金管理的方式，推動了大病醫療保險“經辦、稽核、資金”三線運作管理模式，有效提高了業務經辦水準。

圖説：基本政策和調整政策文件

（三）實施大病醫療保險的主要成效

大病醫療保險制度的建立和不斷完善，有效銜接各類醫保制度，充分發揮出政策的協同效應，建立了系統、惠民、易捷的醫療保障服務體系，增強了群眾就醫保障獲得感。為構建寶雞“大醫保”體系，推進“健康寶雞”建設步伐，做出一定的貢獻。

一是受益覆蓋面廣，群眾受益度高。大病醫療保險政策覆蓋本市所有參保參合城鄉居民，採取單次大額費用報銷為主，年度多次費用累計報銷為輔的方式，以最大限度減輕個人醫療費用負擔為目標，運作兩年多來，共為全市3.3萬人次報付2.1億元，佔總住院患者的2.2%，報付費用佔住院患者總醫療費用的23%，大病患者政策範圍內補償比達到78%，實際補償比達到53.1%，超過國家試點不低於50%要求。

二是政策趨於合理，保障效果明顯。大病醫療保險實行市級統籌和城鄉居民一體化管理，為統一資金籌集、政策調整完善、綜合監督管理打下堅實基礎。經過2次方案調整，打破了大病保險城鄉二元化，達到了城鄉居民同標準籌資，同標準收益的一體化模式，使報銷標準更加惠民，也推動了分級診療制度的順利實施。政策調整以來，享受大病醫療保險報付的患者較2013年同期增加7441人次、報付金額增加3313.6萬元，補償比提高4.5個百分點，享受大病醫療保險的群眾顯著增加，群眾受益度明顯提高，大大提升了患大病群眾的保障水準。

圖説：領導小組成員、醫改辦、大病辦和經辦機構召開大病保險經驗總結會議

三是監管不斷健全，不足逐步改善。大病醫療保險的資金實行專項管理、封閉運作，保證了資金的安全運營；配套出臺的實施細則、監管辦法和稽核辦法，健全了大病醫療保險監管體系，為系統化制度管理奠定了基礎。兩年多來，監管單位按照管理制度，通過常規督查和專項檢查，對醫療機構和經辦機構需要改進的方面提出合理化意見，對發現的40多項問題要求限期整改並跟蹤落實。

四是經辦專業運作，服務便捷高效。大病醫療保險實行公開招標遴選經辦機構，最終確定綜合資質優越的國營商業保險公司承辦。通過面向社會公開招聘30余名工作人員充實經辦機構，制定10多項規章制度強化經辦管理，設立服務專線和投訴窗口社會監督服務效果，開展日常稽核與專項稽核拒付60余起、113萬元，嚴格不合理醫療費用管控，每週月開展各項培訓提高人員綜合素質，配置40多套辦公設備提高辦公效率，印製17萬份宣傳資料加強政策宣傳，並按照報銷程式在市域內二級以上醫療機構設立“一站式”即時結報經辦窗口，在13個縣區市民中心設立“集中管理”報付經辦窗口，優化了大病醫療保險經辦流程，使患者享受到便捷、高效的服務。

五是政策平穩運作，各方反響良好。寶雞實踐的大病保障體系，在陜西省首家建立起將城鄉居民大病醫療保險交由商業保險公司經辦的模式，實現了大病醫療保險結算報付“全省第一單”。大病保險政策與其他各類保險政策成功銜接、相互聯動、平穩運作，充分發揮出不同保險制度的疊加保障效應，群眾滿意率達98%以上，截至目前無一例陳情事件發生，得到寶雞市政府 “三滿意、一放心”的評價。國務院辦公廳督查調研組強調寶雞的大病醫療保險城鄉居民同標準籌資、同步收益，單次和年度累計雙重報付的大病保險模式，具有在全國可複製和推廣的價值。健康報、中國保險報、陜西日報、寶雞日報、華商報、陜西省電視臺、寶雞電視臺等多家新聞媒體，對大病醫療保險工作也進行了專題報道。